Allegato A Schema di domanda per la partecipazione al concorso Al Consiglio nazionale delle ricerche - Istituto sull'inquinamento atmoferico - Area della ricerca di Roma - Via Salaria km 29,300 - 00016 Monterotondo (Roma) Oggetto: Bando n. 126.16.BS.3. Il/la sottoscritto/a . . . . . . . . .. . . . . . .. . . . . . . (cognome) (nome) nato a .............................. il .......................... (comune di nascita) (prov.) (data) residente a . . . . . . . c.a.p. .................. indirizzo . . . . . . . . . . . . Indirizzo ove inviare la corrispondenza se diverso da quello di residenza . . . . . . . . . . . . . . . . essendo in possesso di . . . . . . . . (descrizione titolo di studio) conseguito il . . . . . . . . . . con voto ....................... presso . . . . . . . . . . . . . . . . di ...................... (Universita', Politecnico, Istituto) chiede di essere ammesso alla selezione in oggetto per svolgere studi e ricerche nel campo . . . . . . . .. . . . . (titolo della ricerca) dichiara che intende svolgere la ricerca presso . . . . . . . (Organo CNR) . . . . . . . . . . . . . . . . . . diretto dal prof. . . . . . . , sotto la direzione del prof. ................................... ..... A tal fine dichiara: 1) di essere cittadino ................................... .; 2) di non aver riportato condanne penali (*); 3) di conoscere le seguenti lingue, specificando il livello: . . . . . . . . . . . . .. . . .. .; 4) di allegare alla domanda la seguente documentazione: a) certificato di laurea o dichiarazione sostitutiva di certificazione; b) tesi di laurea; c) programma di ricerca (in duplice copia); d) curriculum studiorum (in duplice copia); e) n. ......... lavori dattiloscritti; n. ......... lavori a stampa; f) elenco dei lavori di cui al punto e) (in duplice copia); g) dichiarazione di accettazione del direttore dell'Organo CNR presso cui si intende svolgere l'attivita' di ricerca (come da fac-simile allegato al bando); h) altri titoli (il candidato puo' produrre altri titoli che ritiene possano essere valutati dalla commissione) e relativo elenco (in duplice copia). Il dichiarante . . . . . . . . . . . . (*) In caso affermativo indicare le eventuali condanne penali riportate, gli estremi delle relative sentenze (anche nei casi in cui sia stata concessa la non menzione nei certificati rilasciati dal casellario giudiziale a richiesta di privati ovvero siano intervenuti amnistia, indulto, grazia, perdono giudiziale o riabilitazione) ed i procedimenti penali eventualmente pendenti. Per informazioni rivolgersi all'Organo CNR: Tel.: (06)90625349 - Fax: (06)90672660.