Allegato SCHEMA DI DOMANDA PER LA PARTECIPAZIONE AL CONCORSO Al Consiglio nazionale delle ricerche - Istituto di struttura della materia - Area della ricerca di Roma "Tor Vergata" - Via del Fosso del Cavaliere, 100 - 00133 Roma Oggetto: Bando n. 126.148.BS.2 Il/la sottoscritto/a . . . . . . . . . . . . . . . . . . (Cognome) (Nome) nato a . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . il . . . . . . . . . (Comune di nascita) (Prov. ) (data) residente a . . . . . . . . . c.a.p. ............................ .. indirizzo . . . . . . . . . . . . . . . . .. . .. Indirizzo ove inviare la corrispondenza se diverso da quello di residenza . . . . . . . . . . . . . .. . . . . essendo in possesso di . . . . . . . . .. . .(descrizione titolo di studio) conseguito il . . . . . . . . . con voto . . . . . . presso . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . di ................. (Universita' Politecnico, Istituto) chiede di essere ammesso alla selezione in oggetto per svolgere studi e ricerche nel campo . . . . . . . . . . . . . . . . . . (titolo della ricerca) Dichiara che intende svolgere la ricerca presso l'Istituto di struttura della materia - C.N.R. diretto dal dott. Paolo Perfetti sotto la direzione del dott. Stefano Selci (dirigente di ricerca). A tal fine dichiara: 1) di essere cittadino . .. . . . . . . . .; 2) di non aver riportato condanne penali (*); 3) di conoscere le seguenti lingue, specificando il livello: . .. . . . . . . .. . . . . .; 4) di allegare alla domanda la seguente documentazione: . .. . . . . . . .. . . . . .; a) certificato di laurea o dichiarazione sostitutiva di certificazione; b) tesi di laurea; c) programma di ricerca (in duplice copia); d) curriculum studiorum (in duplice copia); e) n. ........... lavori dattiloscritti; n. ........... lavori a stampa; f) elenco dei lavori di cui al punto e) (in duplice copia); g) dichiarazione di accettazione del direttore dell'organo C.N.R. presso cui si intende svolgere l'attivita' di ricerca (come da fac-simile allegato al bando); h) altri titoli (il candidato puo' produrre altri titoli che ritiene possano essere valutati dalla commissione) e relativo elenco (in duplice copia). Il dichiarante . . . . . . .. . . . .. (*) In caso affermativo indicare le eventuali condanne penali riportate, gli estremi delle relative sentenze (anche nei casi in cui sia stata concessa la non menzione nei certificati rilasciati dal casellario giudiziale a richiesta di privati ovvero siano intervenuti amnistia, indulto, grazia, perdono giudiziale o riabilitazione) ed i procedimenti penali eventualmente pendenti. Per informazioni rivolgersi all'Istituto di struttura della materia - telefono 06/49934476, fax 06/49934153 Fac-simile della dichiarazione di cui all'art. 4, punto 3, del bando di concorso da redigere su carta intestata dell'organo di ricerca C.N.R. Bando n. ....................... Candidato:. . . . . . . .. . . . Il sottoscritto, . . . . . . .. . Direttore del . . . . . . . . . . (Organo C.N.R.) Presa visione del programma di ricerca che il candidato intende presentare in relazione al concorso in oggetto dichiara che, nel caso il candidato medesimo risulti vincitore della selezione, potra' svolgere tale programma di ricerca presso detto Sotto la guida del sottoscritto o del prof. . . . . . . . . . . . (cognome, nome e rapporto di impiego e di servizio con organo C.N.R.) . . . . . . . . , li' . . . . . .. . . . . . . . . . . .. . .