Allegato A Al magnifico rettore dell'Universita' degli studi di .......... D.R. n. 641 del 21 marzo 2000. Bando di concorso per il reclutamento dei docenti da utilizzare per le attivita' di tirocinio e coordinamento nella scuola di specializzazione all'insegnamento secondario della regione Emilia Romagna. Indirizzo e sezione di cui al comma 2, dell'art. 1: Il sottoscritto chiede di essere ammesso alla procedura di valutazione comparativa sopra descritta. Cognome (per le donne indicare esclusivamente il cognome da nubile), nome codice fiscale nato a prov. ................ il sesso ............................ A tal fine, ai sensi degli articoli 2 e 4 della legge n. 15/1968 e degli articoli 1 e 2 del decreto del Presidente della Repubblica n. 403/1998 e consapevole che le dichiarazioni mendaci sono punite ai sensi del codice penale e delle leggi speciali in materia, secondo quanto previsto dall'art. 26 della legge n. 15/1968, dichiara: 1) di essere nato in data e luogo sopra riportati; 2) di eleggere il seguente domicilio presso il quale indirizzare le comunicazioni relative alla procedura: comune prov. ............... indirizzo c.a.p. ............... telefono: fax e-mail: ; 3) di possedere la seguente cittadinanza: ; 4) di possedere l'idoneita' fisica all'impiego; 5) di essere in godimento dei diritti civili e politici nello Stato di appartenenza; 6) l'assenza di condanne penali riportate ai sensi dell'art. 85, lettera a) decreto del Presidente della Repubblica n. 3/1957; ovvero, di aver riportato le seguenti condanne di cui al citato articolo: ; 7) l'assenza di procedimenti e processi penali pendenti; ovvero, di avere i seguenti procedimenti e processi penali pendenti: ; 8) di non essere stato destituito o dispensato dall'impiego presso una pubblica amministrazione per persistente insufficiente rendimento, ovvero di non essere stato dichiarato decaduto da un impiego statale, ai sensi dell'art. 127, primo comma, lettera d), del testo unico delle disposizioni concernenti lo statuto degli impiegati civili dello Stato, approvato con decreto del Presidente della Repubblica 10 gennaio 1957, n. 3, ovvero di non aver subito la risoluzione del rapporto di impiego per motivi disciplinari, compresi quelli di cui all'art. 21 del decreto legislativo n. 29/1993; 9) di prestare attualmente servizio presso il seguente distretto scolastico: ; 10) di essere stato immesso in ruolo in data e di avere anni di permanenza nello stesso di cui di insegnamento effettivo; 11) di aver svolto, nelle aree di cui alla lettera b), dell'art. 2, le seguenti attivita' documentate: ; 12) di possedere i seguenti titoli validi ai fini della presente valutazione: ; 13) solo per i cittadini stranieri: di avere adeguata conoscenza della lingua italiana; 14) solo per i cittadini italiani di sesso maschile: la seguente posizione nei riguardi degli obblighi militari: Eventuale indicazione riservata al portatore di handicap: Il sottoscritta allega alla presente domanda: 1) fotocopia di un valido documento di riconoscimento; 2) un elenco, in duplice copia, di tutti i documenti allegati alla domanda. Il sottoscritto, infine, esprime il proprio consenso affinche' i dati personali forniti possano essere trattati, nel rispetto della legge n. 675/1996, per gli adempimenti connessi alla presente procedura. Luogo e data, il dichiarante* ------------- (*) Autentica omessa ai sensi del comma 5, dell'art. 3 della legge n. 127/1997.