Allegato A
                                  Al         magnifico        rettore
                                  dell'Universita'   degli  studi  di
                                  ..........
    D.R.  n.  641  del  21 marzo  2000.  Bando  di  concorso  per  il
reclutamento  dei docenti da utilizzare per le attivita' di tirocinio
e  coordinamento  nella  scuola  di specializzazione all'insegnamento
secondario della regione Emilia Romagna.
    Indirizzo e sezione di cui al comma 2, dell'art. 1:
    Il  sottoscritto  chiede  di  essere  ammesso  alla  procedura di
valutazione comparativa sopra descritta.
    Cognome  (per  le  donne  indicare  esclusivamente  il cognome da
nubile),  nome  codice fiscale nato a prov. ................ il sesso
............................
    A  tal fine, ai sensi degli articoli 2 e 4 della legge n. 15/1968
e  degli  articoli 1  e 2 del decreto del Presidente della Repubblica
n. 403/1998 e consapevole che le dichiarazioni mendaci sono punite ai
sensi  del  codice  penale e delle leggi speciali in materia, secondo
quanto previsto dall'art. 26 della legge n. 15/1968, dichiara:
      1) di essere nato in data e luogo sopra riportati;
      2)   di   eleggere   il  seguente  domicilio  presso  il  quale
indirizzare le comunicazioni relative alla procedura:
        comune prov. ............... indirizzo c.a.p. ...............
telefono: fax e-mail: ;
      3) di possedere la seguente cittadinanza: ;
      4) di possedere l'idoneita' fisica all'impiego;
      5)  di  essere in godimento dei diritti civili e politici nello
Stato di appartenenza;
      6)   l'assenza   di   condanne   penali   riportate   ai  sensi
dell'art. 85,  lettera  a) decreto del Presidente della Repubblica n.
3/1957;  ovvero,  di  aver  riportato  le seguenti condanne di cui al
citato articolo: ;
      7)  l'assenza  di  procedimenti  e  processi  penali  pendenti;
ovvero,  di avere i seguenti procedimenti e processi penali pendenti:
;
      8)  di  non  essere  stato destituito o dispensato dall'impiego
presso  una  pubblica  amministrazione  per persistente insufficiente
rendimento,  ovvero  di  non  essere  stato dichiarato decaduto da un
impiego statale, ai sensi dell'art. 127, primo comma, lettera d), del
testo unico delle disposizioni concernenti lo statuto degli impiegati
civili  dello  Stato,  approvato  con  decreto  del  Presidente della
Repubblica  10 gennaio  1957,  n. 3,  ovvero  di  non  aver subito la
risoluzione del rapporto di impiego per motivi disciplinari, compresi
quelli di cui all'art. 21 del decreto legislativo n. 29/1993;
      9)   di   prestare  attualmente  servizio  presso  il  seguente
distretto scolastico: ;
      10) di essere stato immesso in ruolo in data e di avere anni di
permanenza nello stesso di cui di insegnamento effettivo;
      11)  di  aver  svolto,  nelle  aree  di  cui  alla  lettera b),
dell'art. 2, le seguenti attivita' documentate: ;
      12)  di  possedere  i  seguenti  titoli  validi  ai  fini della
presente valutazione: ;
      13)   solo   per  i  cittadini  stranieri:  di  avere  adeguata
conoscenza della lingua italiana;
      14)  solo  per  i  cittadini  italiani  di  sesso  maschile: la
seguente posizione nei riguardi degli obblighi militari:
    Eventuale indicazione riservata al portatore di handicap:
    Il sottoscritta allega alla presente domanda:
      1) fotocopia di un valido documento di riconoscimento;
      2)  un  elenco, in duplice copia, di tutti i documenti allegati
alla domanda.
    Il  sottoscritto, infine, esprime il proprio consenso affinche' i
dati  personali  forniti  possano essere trattati, nel rispetto della
legge   n. 675/1996,  per  gli  adempimenti  connessi  alla  presente
procedura.
      Luogo e data,
                                                      il dichiarante*
-------------
    (*) Autentica  omessa  ai  sensi  del  comma 5, dell'art. 3 della
legge n. 127/1997.