Allegato Modello di domanda (in carta libera) Al direttore generale A.S.L. AV/2 - via degli Imbimbo 83100 - Avellino Il sottoscritto nato a......................... provincia ............... il..................................... residente in ............................................... provincia ........................ via c.a.p.............. tel. ..................... chiede di essere ammesso a partecipare all'avviso pubblico per il conferimento di incarico quinquennale rinnovabile, di dirigente medico di struttura complessa di del presidio ospedaliera di Solofra indetto da codesta A.S.L. con delibera n. ........... del ..................................... A tal fine dichiara sotto la propria responsabilita': di essere in possesso della cittadinanza italiana (o equivalente da indicare); di essere iscritto nelle liste elettorali del comune di ............................... (oppure indicare i motivi della non iscrizione o cancellazione); di non aver riportato condanne penali ne' di avere procedimenti penali in corso (oppure aver riportato condanne penali da indicare); di essere nei confronti degli obblighi militari nella seguente posizione; di non aver prestato servizio presso pubbliche amministrazioni ovvero di aver prestato i seguenti servizi; di non essere stato destituito o dispensato dall'impiego presso una pubblica amministrazione per aver conseguito l'impiego mediante la produzione di documenti falsi o viziati da invalidita' non sanabile; di essere in possesso dei seguenti requisiti specifici di ammissione da indicare: (*) iscrizione all'albo dell'Ordine dei medici chirurghi in data.............................. presso.......................................................... (*) recapito presso il quale deve essere fatto ogni comunicazione relativa al concorso. Data.................. Firma