Allegato
Modello  di  domanda  (in  carta libera) Al direttore generale A.S.L.
AV/2 - via degli Imbimbo 83100 - Avellino     Il sottoscritto
nato     a.........................     provincia     ...............
il.....................................
residente      in     ...............................................
provincia ........................
via c.a.p.............. tel. .....................
chiede  di  essere  ammesso  a partecipare all'avviso pubblico per il
conferimento  di  incarico  quinquennale  rinnovabile,  di  dirigente
medico di struttura complessa di del
presidio  ospedaliera  di  Solofra  indetto  da  codesta  A.S.L.  con
delibera n. ........... del .....................................
    A tal fine dichiara sotto la propria responsabilita':
    di  essere in possesso della cittadinanza italiana (o equivalente
da indicare);
    di   essere   iscritto   nelle   liste   elettorali   del  comune
di ...............................  (oppure  indicare  i motivi della
non iscrizione o cancellazione);
    di  non  aver riportato condanne penali ne' di avere procedimenti
penali in corso (oppure aver riportato condanne penali da indicare);
    di  essere  nei  confronti degli obblighi militari nella seguente
posizione;
    di  non  aver  prestato servizio presso pubbliche amministrazioni
ovvero di aver prestato i seguenti servizi;
    di  non  essere stato destituito o dispensato dall'impiego presso
una  pubblica  amministrazione per aver conseguito l'impiego mediante
la  produzione  di  documenti  falsi  o  viziati  da  invalidita' non
sanabile;
    di  essere  in  possesso  dei  seguenti  requisiti  specifici  di
ammissione da indicare:
      (*)  iscrizione  all'albo  dell'Ordine  dei medici chirurghi in
data..............................
presso..........................................................
      (*)   recapito   presso   il   quale  deve  essere  fatto  ogni
comunicazione relativa al concorso.
      Data..................
Firma