Allegato A

      SCHEMA DI DOMANDA Concorso di professore di prima fascia

N. procedura ................. facolta'
Settore scientifico-disciplinare
Al magnifico rettore dell'Universita' degli studi di Brescia - Piazza
del  Mercato,  15 - 25121 Brescia     Il/la sottoscritto/a , nato/a a
(....)  il ......................., codice fiscale , chiede di essere
ammesso/a  alla  seguente  procedura  di  valutazione comparativa per
posti di professore universitario di ruolo di prima fascia: bando del
, pubblicato nella Gazzetta Ufficiale - 4a serie speciale - n. 27 del
4 aprile 2000, procedura n. ......; settore scientifico-disciplinare
    A tal fine dichiara sotto la propria responsabilita':
      1) e'  cittadino/a  residente in (indicare la cittadinanza e lo
Stato di residenza);
      2) non  ha  riportato  condanne  penali  e  non ha procedimenti
penali  pendenti  (o le eventuali condanne riportate, con gli estremi
del provvedimento, e i procedimenti pendenti);
      3) non  e' professore universitario di ruolo di prima o seconda
fascia  nel  settore  scientifico disciplinare per il quale chiede di
essere ammesso;
      4) ha   rispettato   l'obbligo   di   seguito  indicato:  "Ogni
candidato,  a pena di esclusione, puo' partecipare complessivamente a
un numero di valutazioni comparative non superiore a cinque presso le
varie  sedi universitarie, nell'arco di un anno decorrente dalla data
di  scadenza  del  termine  per  la  presentazione  delle  domande di
ammissione alla prima valutazione comparativa prescelta. Il candidato
e'  escluso  dalla  procedura,  successiva  alla quinta, per la quale
abbia  presentato  domanda  di  partecipazione entro l'anno solare di
riferimento";
      5) non  e'  stato/a  destituito/a  o  dispensato/a dall'impiego
presso  una  pubblica  amministrazione  per persistente insufficiente
rendimento  e non e' stato/a dichiarato/a decaduto/a da altro impiego
statale ai sensi dell'art. 127, lettera d) del decreto del Presidente
della Repubblica 10 gennaio 1957, n. 3;
      6) e' iscritto/a nelle liste elettorali del comune di (indicare
il  comune  italiano di iscrizione o il godimento di diritti civili e
politici in uno Stato estero);
      7) la  propria  posizione nei confronti degli obblighi militari
e' la seguente: ;
      8) ha   adeguata   conoscenza  della  lingua  italiana  (per  i
cittadini stranieri);
      9) non  e'  portatore/trice  di  handicap (ai sensi della legge
5 febbraio  1992,  n. 104,  i  portatori  di handicap devono indicare
l'eventuale  necessita'  di tempi aggiuntivi per l'espletamento delle
prove e di eventuali ausili);
      10) e'/non  e'  professore  universitario di ruolo appartenente
alla seconda fascia;
      11) sceglie  per  la  prova didattica, ai sensi dell'art. 9 del
bando,  la  seguente  disciplina nell'ambito del settore disciplinare

    Ai  fini delle comunicazioni inerenti la procedura di valutazione
elegge   il   proprio   domicilio  in  ,  via  n.  .........,  c.a.p.
........................., tel. ...........................
    Allega alla presente domanda:
      a) fotocopia   di   un  documento  di  identita'  in  corso  di
validita';
      b) fotocopia del tesserino del codice fiscale;
      c) curriculum sottoscritto;
      d) titoli e relativo elenco sottoscritto;
      e) elenco   sottoscritto   delle   pubblicazioni   che  intende
presentare;
      f) eventuale  dichiarazione sostitutiva dell'atto di notorieta'
di  conformita'  dei  titoli  all'originale (ai sensi dell'art. 3 del
bando,  una  sola  dichiarazione  per  il  complesso  dei  titoli non
presentati in originale o copia autenticata);
      g) eventuali altri allegati (specificare).
    Il/la  sottoscritto/a  dichiara  di  avere  inviato  o  di volere
inviare nei termini, in apposito plico separato:
      h) le  pubblicazioni  che  intende  sottoporre alla valutazione
della  commissione,  in  numero  non  superiore  al  limite  indicato
dall'art. 1 del bando (se previsto);
      i) elenco sottoscritto di tali pubblicazioni;
      j) eventuale dichiarazione sostitutiva di atto di notorieta' di
conformita'  delle  pubblicazioni all'originale (ai sensi dell'art. 5
del   bando,   una   sola   dichiarazione   per  il  complesso  delle
pubblicazioni non presentate in originale o copia autenticata).
    Il/la  sottoscritto/a autorizza la raccolta ed il trattamento dei
dati personali ai fini della procedura di valutazione (ai sensi della
legge 31 dicembre 1996, n. 675).
      Data,
Firma