Allegato
Schema di domanda
(da redigere in carta semplice,
dattiloscritto o a stampatello)

Codice: IT  -  (M  -  medici,  TS - personale tecnico sanitario, AL -
personale amministrativo laureato, ANL - personale amministrativo non
laureato).
                                  Al   Ministero   della   sanita'  -
                                  Servizio  per  l'organizzazione per
                                  il  Bilancio  e  per il personale -
                                  Ufficio      V.      -     Piazzale
                                  dell'Industria,  20  - 00144 Roma -
                                  Eur

...l... sottoscritt...
               (Cognome  e  nome. Le donne coniugate debbono indicare
               prima  il proprio cognome poi il cognome del marito e,
               quindi, il nome)
chiede  di  essere  ammess....  alla  selezione pubblica, per titoli,
indetta   con  avviso  pubblico  per  il  conferimento  di  incarichi
temporanei  riservati  a  (personale  medico,  tecnico  -  sanitario,
amministrativo laureato, amministrativo non laureato)
presso il Ministero della sanita'.
    A tal fine, dichiara sotto la propria responsabilita' che:
      1) e' nat... a
(provincia   di   ..........................)  il        2)  desidera
ricevere  ogni  comunicazione  al  seguente  recapito:  via n........
c.a.p.    .............    citta'    ...................,    telefono
.........................;
      3) se selezionato per il conferimento dell'incarico, presceglie
la seguente regione ;
      4) e' cittadin.... italian...., ovvero cittadino ;
      5) gode dei diritti politici;
      6) e' iscritt.... nelle liste elettorali del comune di
(in  caso di non iscrizione delle liste elettorali o di cancellazione
dalle medesime, indicarne i motivi);
      7)   e'   fisicamente   idoneo   al  servizio  continuativo  ed
incondizionato all'incarico al quale la selezione si riferisce;
      8)  la  sua  posizione  in  ordine agli obblighi militare e' la
seguente: ;
      9)  non  ha mai riportato condanne penali e non ha procedimenti
penali in corso
                         (in  caso  contrario  indicare  la  condanna
riportata,  la  data  di sentenza dell'autorita' giudiziaria che l'ha
emessa  -  da indicare anche se sia stata concessa amnistia, condono,
indulto,  perdono  giudiziale  o  non  menzione,  ecc.  -  nonche'  i
procedimenti  penali  eventualmente  pendenti);        10)  (per  gli
aspiranti  agli  incarichi  riservati  al  personale  medico)  e'  in
possesso del diploma di laurea in medicina e chirurgia, conseguito in
data     ..........................     presso     l'Universita'    ,
.....................  dell'abilitazione all'esercizio professionale,
conseguita     in    data    ..............................    presso
l'Universita' ed e' iscritto all'albo professionale dei medici di dal
..........................................;
      10-bis)   (per   gli  aspiranti  agli  incarichi  riservati  al
personale tecnico-sanitario) e' in possesso del diploma di (maturita'
scientifica  indirizzo biologico sanitario oppure indicare il diploma
di   maturita'  tecnica  o  di  maturita'  professionale  posseduto),
conseguito  in  data  ........................  presso  l'Istituto  ,
      10-ter)   (per   gli  aspiranti  agli  incarichi  riservati  al
personale  amministrativo  laureato)  e'  in  possesso del diploma di
laurea        in       ..............................................
(giurisprudenza,  scienze  politiche,  economia  e commercio, scienze
statistiche   demografiche   ed   attuariali,  lingue  e  letterature
straniere), conseguito in data presso l'Universita' ;
      10-quater)  (per  gli  aspiranti  agli  incarichi  riservati al
personale  amministrativo non laureato) e' in possesso del diploma di
............  .................  (istruzione  secondaria  di  secondo
grado     di     durata     quinquennale)    conseguito    in    data
................................ presso l'Istituto
;
      11)   non   e'   dipendente   di   ruolo  presso  una  pubblica
amministrazione.
    Coloro  che  hanno  avuto, invece, precedenti rapporti di impiego
dovranno dichiarare:
      a) di  non  essere  stati  destituiti o dispensato dall'impiego
presso  una  pubblica  amministrazione  per persistente insufficiente
rendimento;
      b) di  non  essere  stati  dichiarati decaduti da altro impiego
statale,  per  averlo  conseguito mediante la produzione di documenti
falsi o viziati da invalidita' insanabile;
      c) di non essere stati interdetti dai pubblici uffici in base a
sentenza  passata in giudicato. (In caso contrario, indicare le cause
e gli estremi del provvedimento);
    12)  non  svolge  attivita'  a  tempo determinato o indeterminato
presso strutture o enti privati.
    I cittadini degli Stati membri dell'Unione europea devono rendere
tutte  le  dichiarazioni  richieste  adeguandole alla nazionalita' di
appartenenza.
    Devono  indicare gli estremi dei provvedimenti di equiparazione o
equivalenza dei titoli culturali e professionali.
    Devono dichiarare un'adeguata conoscenza della lingua italiana.
    ...l...  sottoscritt....  allega, altresi', il proprio curriculum
formativo  e  professionale,  in  conformita' a quanto previsto dagli
articoli 4 e 6 dell'avviso pubblico.
      ............... li', ...................
                                Firma ...............................
(non occorre l'autenticazione della sottoscrizione)