Allegato Schema di domanda (da redigere in carta semplice, dattiloscritto o a stampatello) Codice: IT - (M - medici, TS - personale tecnico sanitario, AL - personale amministrativo laureato, ANL - personale amministrativo non laureato). Al Ministero della sanita' - Servizio per l'organizzazione per il Bilancio e per il personale - Ufficio V. - Piazzale dell'Industria, 20 - 00144 Roma - Eur ...l... sottoscritt... (Cognome e nome. Le donne coniugate debbono indicare prima il proprio cognome poi il cognome del marito e, quindi, il nome) chiede di essere ammess.... alla selezione pubblica, per titoli, indetta con avviso pubblico per il conferimento di incarichi temporanei riservati a (personale medico, tecnico - sanitario, amministrativo laureato, amministrativo non laureato) presso il Ministero della sanita'. A tal fine, dichiara sotto la propria responsabilita' che: 1) e' nat... a (provincia di ..........................) il 2) desidera ricevere ogni comunicazione al seguente recapito: via n........ c.a.p. ............. citta' ..................., telefono .........................; 3) se selezionato per il conferimento dell'incarico, presceglie la seguente regione ; 4) e' cittadin.... italian...., ovvero cittadino ; 5) gode dei diritti politici; 6) e' iscritt.... nelle liste elettorali del comune di (in caso di non iscrizione delle liste elettorali o di cancellazione dalle medesime, indicarne i motivi); 7) e' fisicamente idoneo al servizio continuativo ed incondizionato all'incarico al quale la selezione si riferisce; 8) la sua posizione in ordine agli obblighi militare e' la seguente: ; 9) non ha mai riportato condanne penali e non ha procedimenti penali in corso (in caso contrario indicare la condanna riportata, la data di sentenza dell'autorita' giudiziaria che l'ha emessa - da indicare anche se sia stata concessa amnistia, condono, indulto, perdono giudiziale o non menzione, ecc. - nonche' i procedimenti penali eventualmente pendenti); 10) (per gli aspiranti agli incarichi riservati al personale medico) e' in possesso del diploma di laurea in medicina e chirurgia, conseguito in data .......................... presso l'Universita' , ..................... dell'abilitazione all'esercizio professionale, conseguita in data .............................. presso l'Universita' ed e' iscritto all'albo professionale dei medici di dal ..........................................; 10-bis) (per gli aspiranti agli incarichi riservati al personale tecnico-sanitario) e' in possesso del diploma di (maturita' scientifica indirizzo biologico sanitario oppure indicare il diploma di maturita' tecnica o di maturita' professionale posseduto), conseguito in data ........................ presso l'Istituto , 10-ter) (per gli aspiranti agli incarichi riservati al personale amministrativo laureato) e' in possesso del diploma di laurea in .............................................. (giurisprudenza, scienze politiche, economia e commercio, scienze statistiche demografiche ed attuariali, lingue e letterature straniere), conseguito in data presso l'Universita' ; 10-quater) (per gli aspiranti agli incarichi riservati al personale amministrativo non laureato) e' in possesso del diploma di ............ ................. (istruzione secondaria di secondo grado di durata quinquennale) conseguito in data ................................ presso l'Istituto ; 11) non e' dipendente di ruolo presso una pubblica amministrazione. Coloro che hanno avuto, invece, precedenti rapporti di impiego dovranno dichiarare: a) di non essere stati destituiti o dispensato dall'impiego presso una pubblica amministrazione per persistente insufficiente rendimento; b) di non essere stati dichiarati decaduti da altro impiego statale, per averlo conseguito mediante la produzione di documenti falsi o viziati da invalidita' insanabile; c) di non essere stati interdetti dai pubblici uffici in base a sentenza passata in giudicato. (In caso contrario, indicare le cause e gli estremi del provvedimento); 12) non svolge attivita' a tempo determinato o indeterminato presso strutture o enti privati. I cittadini degli Stati membri dell'Unione europea devono rendere tutte le dichiarazioni richieste adeguandole alla nazionalita' di appartenenza. Devono indicare gli estremi dei provvedimenti di equiparazione o equivalenza dei titoli culturali e professionali. Devono dichiarare un'adeguata conoscenza della lingua italiana. ...l... sottoscritt.... allega, altresi', il proprio curriculum formativo e professionale, in conformita' a quanto previsto dagli articoli 4 e 6 dell'avviso pubblico. ............... li', ................... Firma ............................... (non occorre l'autenticazione della sottoscrizione)