Allegato A Fac-simile Al magnifico rettore della Libera Universita' degli studi di Urbino - Ufficio personale docente - Via Puccinotti n. 25 - 61029 Urbino.in: Il/la sottoscritto/a (indicare cognome e nome - per le donne indicare il cognome da nubile) codice fiscale ..... nato/a a ....... il .......... attualmente residente a .........prov. ............... indirizzo c.a.p. ............... telefono: ....... e-mail: ......... Chiede di essere ammesso/a alla procedura di valutazione comparativa riservata al personale della Libera Universita' degli studi di Urbino in possesso dei requisiti previsti dalla legge 14 gennaio 1999, n. 4, per l'assunzione di un ricercatore universitario presso la facolta' di per il settore scientifico-disciplinare bandita con decreto rettorale n. 295/2000 del 1o aprile 2000. A tal fine, ai sensi degli articoli 1 e 2 del decreto del Presidente della Repubblica n. 403/1998 e consapevole che le dichiarazioni mendaci sono punite ai sensi degli articoli 483, 495, 496 del codice penale e delle leggi speciali in materia. Dichiara 1. di essere nato/a in data e luogo sopra riportato; 2. di essere residente nel luogo sopra riportato; 3. di prestare servizio presso la Libera Universita' degli studi di Urbino, dal nella qualifica funzionale tecnica o socio-sanitaria con il profilo professionale di a seguito di pubblico concorso che prevedeva il diploma di laurea come requisito di accesso; 4. di avere svolto n. .......... anni di attivita' di ricerca; 5. di eleggere domicilio ai fini della procedura in: (se diverso dalla residenza) comune prov. ............... indirizzo c.a.p. ............... telefono riservandosi di comunicare tempestivamente ogni eventuale vanazione dello stesso; 6. di avere rispettato l'obbligo previsto dal comma 4, dell'art. 2 del decreto del Presidente della Repubblica 19 ottobre 1998, n. 390, di seguito riportato: "Ogni candidato, a pena di esclusione, puo' partecipare complessivamente ad un numero di valutazioni comparative non superiore a cinque presso le varie sedi universitarie, nell'arco di un anno decorrente dalla data di scadenza del termine per la presentazione delle domande di ammissione alla prima valutazione comparativa prescelta"; 7. di voler sostenere la prova orale nella seguente lingua straniera: .................................; 8. di avere/non avere presentato domanda per altre valutazioni comparative (in caso affermativo indicare le domande e le sedi universitarie presso le quali sono state presentate). Eventuale indicazione riservata al portatore di handicap: ...................... Il sottoscritto allega alla presente domanda: 1) fotocopia di un documento d'identita'; 2) attestazione relativa all'attivita' di ricerca rilasciata dal preside della facolta' con le modalita' di cui al citato comma 10, dell'art. 1 della legge n. 4/1999; 3) curriculum firmato, in duplice copia, della propria attivita' scientifica e didattica; 4) titoli in unico esemplare ritenuti utili ai fini della procedura di valutazione comparativa; 5) pubblicazioni, in unico esemplare, ritenute utili ai fini della valutazione comparativa inviate in plico separato; 6) elenco firmato, in duplice copia, contenente l'indicazione dei titoli ovvero dichiarazioni sostitutive di certificazioni e dell'atto di notorieta' (modello "B"); 7) elenco firmato, in duplice copia, contenente l'indicazione delle pubblicazioni; 8) un elenco firmato, in duplice copia, di tutti i documenti allegati alla domanda. Il sottoscritto, infine, esprime il proprio consenso affinche' i dati personali forniti possano essere trattati, nel rispetto della legge n. 675/1996, per gli adempimenti connessi alla presente procedura. Luogo e data.............. Il dichiarante.............