Allegato A
Fac-simile
Al magnifico rettore della Libera
Universita' degli studi di Urbino -
Ufficio personale docente - Via
Puccinotti n. 25 - 61029 Urbino.in:
Il/la sottoscritto/a
(indicare cognome e
nome - per le donne indicare il
cognome da nubile) codice fiscale
..... nato/a a ....... il
.......... attualmente residente a
.........prov. ...............
indirizzo c.a.p. ...............
telefono: ....... e-mail: .........
Chiede
di essere ammesso/a alla
procedura di valutazione
comparativa riservata al personale
della Libera Universita' degli
studi di Urbino in possesso dei
requisiti previsti dalla legge
14 gennaio 1999, n. 4, per
l'assunzione di un ricercatore
universitario presso la facolta' di
per il settore
scientifico-disciplinare bandita
con decreto rettorale n. 295/2000
del 1o aprile 2000.
A tal fine, ai sensi degli
articoli 1 e 2 del decreto del
Presidente della Repubblica
n. 403/1998 e consapevole che le
dichiarazioni mendaci sono punite
ai sensi degli articoli 483, 495,
496 del codice penale e delle leggi
speciali in materia.
Dichiara
1. di essere nato/a in data e
luogo sopra riportato;
2. di essere residente nel
luogo sopra riportato;
3. di prestare servizio presso
la Libera Universita' degli studi
di Urbino, dal nella qualifica
funzionale tecnica o
socio-sanitaria con il profilo
professionale di a seguito di
pubblico concorso che prevedeva il
diploma di laurea come requisito di
accesso;
4. di avere svolto
n. .......... anni di attivita' di
ricerca;
5. di eleggere domicilio ai
fini della procedura in: (se
diverso dalla residenza) comune
prov. ............... indirizzo
c.a.p. ............... telefono
riservandosi di comunicare
tempestivamente ogni eventuale
vanazione dello stesso;
6. di avere rispettato
l'obbligo previsto dal comma 4,
dell'art. 2 del decreto del
Presidente della Repubblica
19 ottobre 1998, n. 390, di seguito
riportato: "Ogni candidato, a pena
di esclusione, puo' partecipare
complessivamente ad un numero di
valutazioni comparative non
superiore a cinque presso le varie
sedi universitarie, nell'arco di un
anno decorrente dalla data di
scadenza del termine per la
presentazione delle domande di
ammissione alla prima valutazione
comparativa prescelta";
7. di voler sostenere la prova
orale nella seguente lingua
straniera:
.................................;
8. di avere/non avere
presentato domanda per altre
valutazioni comparative (in caso
affermativo indicare le domande e
le sedi universitarie presso le
quali sono state presentate).
Eventuale indicazione riservata
al portatore di handicap:
......................
Il sottoscritto allega alla
presente domanda:
1) fotocopia di un documento
d'identita';
2) attestazione relativa
all'attivita' di ricerca rilasciata
dal preside della facolta' con le
modalita' di cui al citato comma
10, dell'art. 1 della legge
n. 4/1999;
3) curriculum firmato, in
duplice copia, della propria
attivita' scientifica e didattica;
4) titoli in unico esemplare
ritenuti utili ai fini della
procedura di valutazione
comparativa;
5) pubblicazioni, in unico
esemplare, ritenute utili ai fini
della valutazione comparativa
inviate in plico separato;
6) elenco firmato, in duplice
copia, contenente l'indicazione dei
titoli ovvero dichiarazioni
sostitutive di certificazioni e
dell'atto di notorieta' (modello
"B");
7) elenco firmato, in duplice
copia, contenente l'indicazione
delle pubblicazioni;
8) un elenco firmato, in
duplice copia, di tutti i documenti
allegati alla domanda.
Il sottoscritto, infine,
esprime il proprio consenso
affinche' i dati personali forniti
possano essere trattati, nel
rispetto della legge n. 675/1996,
per gli adempimenti connessi alla
presente procedura.
Luogo e data..............
Il dichiarante.............