Allegato
(al decreto n. 567 del 27 marzo 2000)
Schema esemplificativo della domanda
(non soggetta all'imposta di bollo)
Al magnifico rettore
dell'Universita' degli studi di
Brescia - Ufficio assegni di
ricerca - Piazza Mercato n. 15 -
25121 Brescia
Il sottoscritto/a .......... nato/a il ..... a ............
(prov. di ........) residente in ...............(prov. di ........)
c.a.p. ...... via ............. n. ....; "domiciliato/a ai fini del
presente concorso in (prov. di ...............) c.a.p. .............
via ............. n. .......... tel. .......... Fax ............
E-mail .............
Chiede
Di essere ammesso/a alla procedura selettiva pubblica, per titoli
e colloquio, per l'attribuzione di otto assegni di ricerca presso
codesta Universita', per la seguente:
Area di scienze .......;
settore scientifico-disciplinare ............;
titolo delle ricerca ...........
numero assegni .......... durata ..............
responsabile della ricerca ...................
A tal fine consapevole delle responsabilita' penali cui puo'
andare incontro in caso di dichiarazioni mendaci, dichiara ai sensi
dell'art. 2 della legge n. 15/1968 modifica ed integrata dall'art. 1
del decreto del Presidente della Repubblica n. 403/1998, quanto
segue:
1) e' cittadino/a (b) .............;
2) e' iscritto/a nelle liste elettorali del comune di (c)
.........;
3) ha/non ha riportato condanne penali e non ha procedimenti
penali in corso (d) .............;
4) e' in possesso del "Diploma di laurea" in conseguito in data
presso l'Universita' degli Studi di con il punteggio di ; titolo
della tesi ;
relatore: prof. ............;
5) e' in possesso del "Titolo di dottore di ricerca" in
.................... conseguito in data ..........; Universita' sede
amministrativa "del corso ............ Universita' sede frequentata
............; titolo della tesi ..........;
Tutor: prof. ...........;
6) e' in possesso del "Diploma di specializzazione" in
.................... conseguito in data .......... presso
l'Universita' "degli Studi di ........... titolo della tesi
.............; relatore: prof. .............;
7) e' a conoscenza del disposto di cui all'art. 2, commi 2 e 3
del bando;
8) ha/non ha adempiuto agli obblighi militari di leva (e)
........ ....................................;
9) e' in possesso dell'idoneita' fisica all'impiego;
10) se straniero/a: ha adeguata conoscenza della lingua
italiana;
11) e' in possesso degli ulteriori e seguenti titoli:
...........;
12) allega alla domanda i seguenti titoli:
a) certificato (o autocertificazione) di laurea;
b) certificato (o autocertificazione) del titolo di dottore di
ricerca;
c) certificato (o autocertificazione) del diploma di
specializzazione;
d) n. .......... pubblicazioni;
e) curriculum;
f) elenco dei documenti allegati.
Brescia,...........
Firma .............(f)
(a) Le aspiranti coniugate devono indicare nell'ordine: cognome
da nubile, nome proprio, cognome del coniuge.
(b) Indicare il possesso della cittadinanza.
(c) In caso di non iscrizione o di cancellazione dalle liste
elettorali indicare i motivi.
(d) In caso contrario indicare le condanne riportate, la data di
sentenza dell'autorita' giudiziaria che l'ha emessa, da indicare
anche se e' stata concessa amnistia, perdono giudiziale, condono,
indulto, non menzione ecc. e anche se nulla risulta sul casellario
giudiziale. I procedimenti penali devono essere indicati qualsiasi
sia la natura degli stessi.
(e) Se l'aspirante non ha prestato servizio militare, indicarne i
motivi.
(f) Apporre la propria firma in calce alla domanda; la stessa non
dovra' essere autenticata da alcun pubblico ufficiale.