Allegato (al decreto n. 567 del 27 marzo 2000) Schema esemplificativo della domanda (non soggetta all'imposta di bollo) Al magnifico rettore dell'Universita' degli studi di Brescia - Ufficio assegni di ricerca - Piazza Mercato n. 15 - 25121 Brescia Il sottoscritto/a .......... nato/a il ..... a ............ (prov. di ........) residente in ...............(prov. di ........) c.a.p. ...... via ............. n. ....; "domiciliato/a ai fini del presente concorso in (prov. di ...............) c.a.p. ............. via ............. n. .......... tel. .......... Fax ............ E-mail ............. Chiede Di essere ammesso/a alla procedura selettiva pubblica, per titoli e colloquio, per l'attribuzione di otto assegni di ricerca presso codesta Universita', per la seguente: Area di scienze .......; settore scientifico-disciplinare ............; titolo delle ricerca ........... numero assegni .......... durata .............. responsabile della ricerca ................... A tal fine consapevole delle responsabilita' penali cui puo' andare incontro in caso di dichiarazioni mendaci, dichiara ai sensi dell'art. 2 della legge n. 15/1968 modifica ed integrata dall'art. 1 del decreto del Presidente della Repubblica n. 403/1998, quanto segue: 1) e' cittadino/a (b) .............; 2) e' iscritto/a nelle liste elettorali del comune di (c) .........; 3) ha/non ha riportato condanne penali e non ha procedimenti penali in corso (d) .............; 4) e' in possesso del "Diploma di laurea" in conseguito in data presso l'Universita' degli Studi di con il punteggio di ; titolo della tesi ; relatore: prof. ............; 5) e' in possesso del "Titolo di dottore di ricerca" in .................... conseguito in data ..........; Universita' sede amministrativa "del corso ............ Universita' sede frequentata ............; titolo della tesi ..........; Tutor: prof. ...........; 6) e' in possesso del "Diploma di specializzazione" in .................... conseguito in data .......... presso l'Universita' "degli Studi di ........... titolo della tesi .............; relatore: prof. .............; 7) e' a conoscenza del disposto di cui all'art. 2, commi 2 e 3 del bando; 8) ha/non ha adempiuto agli obblighi militari di leva (e) ........ ....................................; 9) e' in possesso dell'idoneita' fisica all'impiego; 10) se straniero/a: ha adeguata conoscenza della lingua italiana; 11) e' in possesso degli ulteriori e seguenti titoli: ...........; 12) allega alla domanda i seguenti titoli: a) certificato (o autocertificazione) di laurea; b) certificato (o autocertificazione) del titolo di dottore di ricerca; c) certificato (o autocertificazione) del diploma di specializzazione; d) n. .......... pubblicazioni; e) curriculum; f) elenco dei documenti allegati. Brescia,........... Firma .............(f) (a) Le aspiranti coniugate devono indicare nell'ordine: cognome da nubile, nome proprio, cognome del coniuge. (b) Indicare il possesso della cittadinanza. (c) In caso di non iscrizione o di cancellazione dalle liste elettorali indicare i motivi. (d) In caso contrario indicare le condanne riportate, la data di sentenza dell'autorita' giudiziaria che l'ha emessa, da indicare anche se e' stata concessa amnistia, perdono giudiziale, condono, indulto, non menzione ecc. e anche se nulla risulta sul casellario giudiziale. I procedimenti penali devono essere indicati qualsiasi sia la natura degli stessi. (e) Se l'aspirante non ha prestato servizio militare, indicarne i motivi. (f) Apporre la propria firma in calce alla domanda; la stessa non dovra' essere autenticata da alcun pubblico ufficiale.