Allegato A Fac-simile modello di domanda di partecipazione al concorso da compilare in carta semplice - Raccomandata A.R. Alla direzione - Programmazione socio sanitaria - Servizio farmaceutico - San Polo 2514 - 30125 Venezia Oggetto: Concorso pubblico, per titoli ed esame, per il conferimento della sede farmaceutica vacante disponibile per il privato esercizio nella provincia di Rovigo. Il/La sottoscritto/a chiede di essere ammesso a partecipare al concorso in oggetto, bandito con delibera della Giunta Regionale n. ......... del ................................. A tal fine consapevole della responsabilita' penale prevista dall'art. 26 della legge 4 gennaio 1968 n. 15 per le false dichiarazioni, la falsita' negli atti e l'uso di atti falsi, dichiara: cognome .......... nome ........ data di nascita ..... comune di nascita ........... Prov. ...... comune di residenza ......... prov. ..... Via/P.zza n. ........... telefono ....... c.a.p. .............; di essere in possesso della cittadinanza italiana; di essere in possesso della cittadinanza del seguente Stato facente parte della U.E. .......... e di godere dei diritti civili e politici dello Stato di appartenenza; di essere/non essere iscritto nelle liste elettorali del Comune di ......(in caso di non iscrizione riportare i motivi); di aver conseguito la Laurea in ...... in data ................. presso la Facolta' di .......... dell'Universita' degli studi di ..........; di aver conseguito l'abilitazione all'esercizio della professione di Farmacista in data .................. presso la Facolta' di dell'Universita' degli Studi di ..........; di essere iscritto all'Albo professionale dei Farmacisti della Provincia di dal ..................... con il numero ................ (in caso di iscrizione all'Ordine per trasferimento da altro Ordine Provinciale deve essere specificata la data della prima iscrizione; di non essere iscritto all'Albo Professionale dei Farmacisti; di non aver riportato condanne penali e di non aver procedimenti penali in corso; di aver riportato condanne penali passate in giudicato per le seguenti fattispecie di reato: ...........; di non avere procedimenti penali in corso; di avere i seguenti procedimenti penali in corso:.......... ; di aver assolto gli obblighi militari (ovvero di non aver assolto gli obblighi militari per ...........); di non aver mai trasferito la titolarita' di farmacia ai sensi dell'art. 12, legge 2 aprile 1968 n. 475; di aver trasferito la titolarita' di farmacia ai sensi degli articoli 12 e 18, legge 2 aprile 1968 n. 475 da oltre 10 anni come da attestazione della Azienda U.L.S.S. che si allega; di non esser mai stato titolare di farmacia; di non essere dipendente di ruolo presso pubbliche amministrazioni; di ricoprire posto di ruolo presso ........ con qualifica di ...........................; di richiedere per lo svolgimento delle prove concorsuali in quanto portatore di handicap ai sensi della legge n. 104/1992 .............; di accettare tutte le indicazioni contenute nel bando e di dare espresso assenso al trattamento dei dati personali finalizzato alla gestione della procedura concorsuale e degli adempimenti conseguenti; il sottoscritto allega alla presente domanda i documenti richiesti dal bando di concorso agli articoli 4 e 6, come da elenco (in carta semplice e firmato) che pure allega in triplice copia; chiede che ogni comunicazione relativa al presente concorso venga inviata al seguente indirizzo, il cui eventuale cambiamento verra' tempestivamente segnalato con raccomandata a.r. Sig. ........ via ......... c.a.p. ...... comune ........... prov. ......... telefono .......................... Data ................... Firma (non autenticata) ............................