Allegato A
Fac-simile modello di domanda
di partecipazione al concorso
da compilare in carta semplice
- Raccomandata A.R.
Alla direzione - Programmazione
socio sanitaria - Servizio
farmaceutico - San Polo 2514 -
30125 Venezia
Oggetto: Concorso pubblico, per titoli ed esame, per il conferimento
della sede farmaceutica vacante disponibile per il privato esercizio
nella provincia di Rovigo. Il/La sottoscritto/a chiede di essere
ammesso a partecipare al concorso in oggetto, bandito con delibera
della Giunta Regionale n. ......... del
.................................
A tal fine consapevole della responsabilita' penale prevista
dall'art. 26 della legge 4 gennaio 1968 n. 15 per le false
dichiarazioni, la falsita' negli atti e l'uso di atti falsi,
dichiara:
cognome .......... nome ........ data di nascita ..... comune di
nascita ........... Prov. ...... comune di residenza ......... prov.
..... Via/P.zza n. ........... telefono ....... c.a.p. .............;
di essere in possesso della cittadinanza italiana;
di essere in possesso della cittadinanza del seguente Stato facente
parte della U.E. .......... e di godere dei diritti civili e politici
dello Stato di appartenenza;
di essere/non essere iscritto nelle liste elettorali del Comune di
......(in caso di non iscrizione riportare i motivi);
di aver conseguito la Laurea in ...... in data .................
presso la Facolta' di .......... dell'Universita' degli studi di
..........;
di aver conseguito l'abilitazione all'esercizio della professione
di Farmacista in data .................. presso la Facolta' di
dell'Universita' degli Studi di ..........;
di essere iscritto all'Albo professionale dei Farmacisti della
Provincia di dal ..................... con il numero ................
(in caso di iscrizione all'Ordine per trasferimento da altro Ordine
Provinciale deve essere specificata la data della prima iscrizione;
di non essere iscritto all'Albo Professionale dei Farmacisti;
di non aver riportato condanne penali e di non aver procedimenti
penali in corso;
di aver riportato condanne penali passate in giudicato per le
seguenti fattispecie di reato: ...........;
di non avere procedimenti penali in corso;
di avere i seguenti procedimenti penali in corso:.......... ;
di aver assolto gli obblighi militari (ovvero di non aver assolto
gli obblighi militari per ...........);
di non aver mai trasferito la titolarita' di farmacia ai sensi
dell'art. 12, legge 2 aprile 1968 n. 475;
di aver trasferito la titolarita' di farmacia ai sensi degli
articoli 12 e 18, legge 2 aprile 1968 n. 475 da oltre 10 anni come da
attestazione della Azienda U.L.S.S. che si allega;
di non esser mai stato titolare di farmacia;
di non essere dipendente di ruolo presso pubbliche amministrazioni;
di ricoprire posto di ruolo presso ........ con qualifica di
...........................;
di richiedere per lo svolgimento delle prove concorsuali in quanto
portatore di handicap ai sensi della legge n. 104/1992 .............;
di accettare tutte le indicazioni contenute nel bando e di dare
espresso assenso al trattamento dei dati personali finalizzato alla
gestione della procedura concorsuale e degli adempimenti conseguenti;
il sottoscritto allega alla presente domanda i documenti richiesti
dal bando di concorso agli articoli 4 e 6, come da elenco (in carta
semplice e firmato) che pure allega in triplice copia;
chiede che ogni comunicazione relativa al presente concorso venga
inviata al seguente indirizzo, il cui eventuale cambiamento verra'
tempestivamente segnalato con raccomandata a.r.
Sig. ........ via ......... c.a.p. ...... comune ...........
prov. ......... telefono ..........................
Data ...................
Firma (non autenticata)
............................