Allegato A
Fac-simile da scrivere a macchina
o in stampatello leggibile su carta semplice

                                  Al  direttore generale dell'azienda
                                  ospedaliera   "S.   Maria"   -  Via
                                  Tristano   dl  Joannuccio  -  05100
                                  Terni

    Il/La sottoscritto/a .............
nato/a a .............. prov. ........ il .............
residente a ............. via .............. n. ...........
chiede  di  essere ammesso/a a partecipare all'avviso pubblico per il
conferimento   dell'incarico  quinquennale  di  dirigente  medico  di
struttura complessa disciplina di neuroradiologia per l'U.O. omonima.
    A tal fine dichiara, sotto la propria responsabilita':
      a) di essere in possesso della cittadinanza italiana (1);
      b) di  essere / non  essere iscritto nelle liste elettorali del
Comune di ............(2);
      c) di non avere riportato condanne penali (3);
      d) di   essere   in   possesso   della   laurea  /  diploma  di
............;
      e) di    essere   in   possesso   della   specializzazione   in
.............;
      f) di   essere   iscritto   all'albo   dell'ordine  dei  medici
................;
      g) di aver prestato servizio militare ...............(4);
      h) di  avere prestato servizio presso pubbliche amministrazioni
(5) e di avere maturato anzianita' di .............
disciplina di .............;
      i) di godere dei diritti civili e politici;
      i) di   autorizzare,   ai  sensi  della  legge  n. 675/1996  il
trattamento  dei  dati  personali  per le finalita' di gestione della
selezione e l'eventuale instaurazione del rapporto di lavoro.
    Al  fine  della valutazione di merito il sottoscritto/ta presenta
le  certificazioni  ed  i  documenti  indicati  nell'allegato  elenco
redatto  in  triplice  copia,  in  carta  semplice,  ed un curriculum
formativo e professionale, in carta semplice datato e firmato.
    Chiede,  infine  che  ogni  comunicazione  relativa alla presente
domanda, venga fatta al seguente indirizzo:
      sig./ra .................. via .............
c.a.p ............... comune .......... provincia ............
telefono .............................
                                              Firma..................
    (1)  Ovvero  indicare  i requisiti sostitutivi della cittadinanza
italiana.
    (2)  Ovvero  precisare  i  motivi  della  non  iscrizione o della
cancellazione dalle liste elettorali.
    (3)  Ovvero  precisare le condanne penali riportate, anche se sia
stata concesssa amnistia, indulto, condono e perdono giudiziale.
    (4)   I  candidati  che  non  hanno  prestato  servizio  militare
preciseranno la loro posizione nei riguardi di detto obbligo.
    (5)  Indicare  le cause della risoluzione dei precedenti rapporti
di  pubblico impiego, ad esempio: dimissioni volontarie, scadenza del
termine (nel caso di rapporto a tempo determinato).
    Per   eventuali  ulteriori  informazioni  rivolgersi  all'ufficio
concorsi TeI. 0744/205323.