Allegato A Fac-simile da scrivere a macchina o in stampatello leggibile su carta semplice Al direttore generale dell'azienda ospedaliera "S. Maria" - Via Tristano dl Joannuccio - 05100 Terni Il/La sottoscritto/a ............. nato/a a .............. prov. ........ il ............. residente a ............. via .............. n. ........... chiede di essere ammesso/a a partecipare all'avviso pubblico per il conferimento dell'incarico quinquennale di dirigente medico di struttura complessa disciplina di neuroradiologia per l'U.O. omonima. A tal fine dichiara, sotto la propria responsabilita': a) di essere in possesso della cittadinanza italiana (1); b) di essere / non essere iscritto nelle liste elettorali del Comune di ............(2); c) di non avere riportato condanne penali (3); d) di essere in possesso della laurea / diploma di ............; e) di essere in possesso della specializzazione in .............; f) di essere iscritto all'albo dell'ordine dei medici ................; g) di aver prestato servizio militare ...............(4); h) di avere prestato servizio presso pubbliche amministrazioni (5) e di avere maturato anzianita' di ............. disciplina di .............; i) di godere dei diritti civili e politici; i) di autorizzare, ai sensi della legge n. 675/1996 il trattamento dei dati personali per le finalita' di gestione della selezione e l'eventuale instaurazione del rapporto di lavoro. Al fine della valutazione di merito il sottoscritto/ta presenta le certificazioni ed i documenti indicati nell'allegato elenco redatto in triplice copia, in carta semplice, ed un curriculum formativo e professionale, in carta semplice datato e firmato. Chiede, infine che ogni comunicazione relativa alla presente domanda, venga fatta al seguente indirizzo: sig./ra .................. via ............. c.a.p ............... comune .......... provincia ............ telefono ............................. Firma.................. (1) Ovvero indicare i requisiti sostitutivi della cittadinanza italiana. (2) Ovvero precisare i motivi della non iscrizione o della cancellazione dalle liste elettorali. (3) Ovvero precisare le condanne penali riportate, anche se sia stata concesssa amnistia, indulto, condono e perdono giudiziale. (4) I candidati che non hanno prestato servizio militare preciseranno la loro posizione nei riguardi di detto obbligo. (5) Indicare le cause della risoluzione dei precedenti rapporti di pubblico impiego, ad esempio: dimissioni volontarie, scadenza del termine (nel caso di rapporto a tempo determinato). Per eventuali ulteriori informazioni rivolgersi all'ufficio concorsi TeI. 0744/205323.