Allegato
Schema esemplificativo della domanda
di ammissione all'avviso pubblico n. 172
(in carta semplice)

                                  Al direttore generale dell'U.L.S.S.
                                  n. 6  -  viale  Rodolfi, 37 - 36100
                                  Vicenza

    ..l..   sottoscritt..   chiede  di  essere  ammess...  all'avviso
pubblico  per  il  conferimento  di  un incarico di dirigente medico,
responsabile  dell'U.O.A. di malattie del ricambio indetto da codesta
amministrazione.
    Dichiara,    consapevole   delle   sanzioni   previste   per   le
dichiarazioni   false,   ai  sensi  e  per  gli  effetti  del  D.P.R.
n. 403/1998:
      1)  di  essere  nat.. a ......... il ........... e di risiedere
attualmente  a  ...........(c.a.p. ............) in via .............
n. ......
      2) di essere in possesso della cittadinanza italiana (A);
      3)  di  essere/non essere iscritt... nelle liste elettorali del
comune di .............. (B);
      4) di avere/non avere riportato condanne penali (C);
    5. di essere nella seguente posizione nei riguardi degli obblighi
militari ................ (D);
    6.   di   essere  in  possesso  dei  seguenti  titoli  di  studio
.............     conseguiti     in    data    ............    presso
.................;
      7) di essere iscritto all'albo dell'ordine dei medici-chirurghi
della provincia di .............;
      8)  di  essere  in possesso dei seguenti requisiti previsti dal
bando al punto e) .............;
      9)  di  avere/non  avere  prestato  servizio  presso  pubbliche
amministrazioni ................(E);
      10) di avere il seguente codice fiscale .............;
      11)  di  esprimere il consenso all'utilizzo dei dati personali,
compresi quelli "sensibili", se necessari alla procedura.
    Chiede   infine  che  ogni  comunicazione  relativa  al  presente
concorso venga fatta al seguente indirizzo:
    Sig.   .........   via   .............  (c.a.p.  .....  )  comune
.............. provincia ............(tel. ..............)
    Allega   tre   copie  dell'elenco  dei  documenti  e  dei  titoli
presentati (F). ..................................................
......................................................
      (luogo) (data)
                                         ............................
                                                   (firma)
    (A)  Salve  le  equiparazioni  stabilite  dalle  leggi  vigenti o
cittadinanza di uno dei Paesi dell'Unione europea.
    (B)  In  caso  positivo:  specificare  in  quale  comune; in caso
negativo:   indicare   i   motivi   della   non  iscrizione  o  della
cancellazione dalle liste medesime.
    (C)  In  caso  affermativo:  specificare quali e in caso negativo
dichiararne espressamente l'assenza.
    (D) Da compilare solo dai candidati di sesso maschile.
    (E)   In  caso  affermativo:  specificare  l'amministrazione,  la
posizione  funzionale ricoperta e la disciplina, se a tempo pieno o a
tempo definito, i periodi (indicando eventuali periodi di aspettativa
senza assegni) e gli eventuali motivi di cessazione.
    (F)   I  ocumenti  da  allegare  tassativamente,  cosi'  come  le
modalita' di loro presentazione, sono specificati nel bando.
    N.B.:   Il   presente  fac-simile  non  e'  utilizzabile  per  la
presentazione della domanda.