Allegato
Schema   esemplificativo   della  domanda  di  ammissione  all'avviso
pubblico   n. 173   (in   carta   semplice)   Al  Direttore  Generale
dell'U.L.SS.  n. 6  -  Viale  Rodolfi, 37 - 36100 Vicenza     ...l...
sottoscrittchiede  di  essere  ammesso  all'avviso  pubblico  per  il
conferimento   di  un  incarico  di  dirigente  medico,  responsabile
dell'U.O.A.  di  terapie  del  dolore  e  cure  palliative indetto da
codesta amministrazione.
    Dichiara,    consapevole   delle   sanzioni   previste   per   le
dichiarazioni  false,  ai  sensi  e  per  gli effetti del decreto del
Presidente della Repubblica 403/1998:
    1.   di  essere  nat...  a  ...........  il  ..............  e di
risiedere  attualmente  a  ............  (C.A.P.  ...........) in via
................ n. .......;
    2. di essere in possesso della cittadinanza italiana (A);
    3. di  essere/non  essere  iscritt...  nelle liste elettorali del
comune di ................. (B);
    4. di avere/non avere riportato condanne penali .............(C);
    5. di essere nella seguente posizione nei riguardi degli obblighi
militari ....................... (D);
    6. di  essere in possesso dei seguenti titoli di studio .........
conseguiti      in      data      .......................      presso
.....................;
    7. di  essere  iscritto all'albo dell'ordine dei medici-chirurghi
della provincia di ..................;
    8. di  essere  in  possesso  dei  seguenti requisiti previsti dal
bando al punto e);
    9. di   avere/non   avere   prestato  servizio  presso  pubbliche
amministrazioni ................... (E);
    10. di avere il seguente codice fiscale ..............;
    11. di  esprimere  il  consenso  all'utilizzo dei dati personali,
compresi quelli "sensibili", se necessari alla procedura.
    Chiede   infine  che  ogni  comunicazione  relativa  al  presente
concorso venga fatta al seguente indirizzo:
    Sig. ................. via ....................
(c.a.p.........    )   comune   ................   provincia   ......
(tel. ...........).
    Allega   tre   copie  dell'elenco  dei  documenti  e  dei  titoli
presentati (F).
  ..........................
  (luogo) (data)
                                    .................................
                                                   (firma)
    (A)  Salve  le  equiparazioni  stabilite  dalle  leggi  vigenti o
cittadinanza di uno dei Paesi dell'Unione Europea;
    (B) In  caso  positivo:  specificare  in  quale  comune;  in caso
negativo:   indicare   i   motivi   della   non  iscrizione  o  della
cancellazione dalle liste medesime;
    (C) In  caso  affermativo:  specificare  quali e in caso negativo
dichiararne espressamente l'assenza;
    (D) Da compilare solo dai candidati di sesso maschile;
    (E) In   caso   affermativo:  specificare  l'amministrazione,  la
posizione  funzionale ricoperta e la disciplina, se a tempo pieno o a
tempo definito, i periodi (indicando eventuali periodi di aspettativa
senza assegni) e gli eventuali motivi di cessazione;
    (F) I   documenti   da  allegare  tassativamente,  cosi  come  le
modalita' di loro presentazione, sono specificati nel bando.
    N.B:   Il   presente   fac-simile  non  e'  utilizzabile  per  la
presentazione della domanda.