Allegato Schema esemplificativo della domanda di ammissione all'avviso pubblico n. 173 (in carta semplice) Al Direttore Generale dell'U.L.SS. n. 6 - Viale Rodolfi, 37 - 36100 Vicenza ...l... sottoscrittchiede di essere ammesso all'avviso pubblico per il conferimento di un incarico di dirigente medico, responsabile dell'U.O.A. di terapie del dolore e cure palliative indetto da codesta amministrazione. Dichiara, consapevole delle sanzioni previste per le dichiarazioni false, ai sensi e per gli effetti del decreto del Presidente della Repubblica 403/1998: 1. di essere nat... a ........... il .............. e di risiedere attualmente a ............ (C.A.P. ...........) in via ................ n. .......; 2. di essere in possesso della cittadinanza italiana (A); 3. di essere/non essere iscritt... nelle liste elettorali del comune di ................. (B); 4. di avere/non avere riportato condanne penali .............(C); 5. di essere nella seguente posizione nei riguardi degli obblighi militari ....................... (D); 6. di essere in possesso dei seguenti titoli di studio ......... conseguiti in data ....................... presso .....................; 7. di essere iscritto all'albo dell'ordine dei medici-chirurghi della provincia di ..................; 8. di essere in possesso dei seguenti requisiti previsti dal bando al punto e); 9. di avere/non avere prestato servizio presso pubbliche amministrazioni ................... (E); 10. di avere il seguente codice fiscale ..............; 11. di esprimere il consenso all'utilizzo dei dati personali, compresi quelli "sensibili", se necessari alla procedura. Chiede infine che ogni comunicazione relativa al presente concorso venga fatta al seguente indirizzo: Sig. ................. via .................... (c.a.p......... ) comune ................ provincia ...... (tel. ...........). Allega tre copie dell'elenco dei documenti e dei titoli presentati (F). .......................... (luogo) (data) ................................. (firma) (A) Salve le equiparazioni stabilite dalle leggi vigenti o cittadinanza di uno dei Paesi dell'Unione Europea; (B) In caso positivo: specificare in quale comune; in caso negativo: indicare i motivi della non iscrizione o della cancellazione dalle liste medesime; (C) In caso affermativo: specificare quali e in caso negativo dichiararne espressamente l'assenza; (D) Da compilare solo dai candidati di sesso maschile; (E) In caso affermativo: specificare l'amministrazione, la posizione funzionale ricoperta e la disciplina, se a tempo pieno o a tempo definito, i periodi (indicando eventuali periodi di aspettativa senza assegni) e gli eventuali motivi di cessazione; (F) I documenti da allegare tassativamente, cosi come le modalita' di loro presentazione, sono specificati nel bando. N.B: Il presente fac-simile non e' utilizzabile per la presentazione della domanda.