Allegato Schema esemplificativo della domanda di ammissione all'avviso pubblico n. 174 (in carta semplice) Al direttore generale dell'U.L.SS. n. 6 - Viale Rodolfi, 37 - 36100 Vicenza ...l... sottoscritt.. chiede di essere ammess.. all'avviso pubblico per il conferimento di un incarico di dirigente medico, responsabile dell'U.O.A. di cardiologia indetto da codesta amministrazione. Dichiara, consapevole delle sanzioni previste per le dichiarazioni false, ai sensi e per gli effetti del decreto del Presidente della Repubblica n. 403/1998: 1) di essere nat.. a ................ il ....... e di risiedere attualmente a ............ (c.a.p. ...........) in via ............ n. ...; 2) di essere in possesso della cittadinanza italiana (a); 3) di essere/non essere iscritt.. nelle liste elettorali del comune di ............................................ (b); 4) di avere/non avere riportato condanne penali ..................(c); 5) di essere nella seguente posizione nei riguardi degli obblighi militari ................ (d); 6) di essere in possesso dei seguenti titoli di studio ........... conseguiti in data ............. presso ...............; 7) di essere iscritto all'albo dell'ordine dei medici-chirurghi della provincia di ..............; 8) di essere in possesso dei seguenti requisiti previsti dal bando al punto e) .............; 9) di avere/non avere prestato servizio presso pubbliche amministrazioni ................ (e); 10) di avere il seguente codice fiscale ............................; 11) di esprimere il consenso all'utilizzo dei dati personali, compresi quelli sensibili, se necessari alla procedura. Chiede infine che ogni comunicazione relativa al presente concorso venga fatta al seguente indirizzo: sig. ............ via ............ (c.a.p. .......) comune ........... provincia ........... (tel. .....). Allega tre copie dell'elenco dei documenti e dei titoli presentati (f). Luogo e data............... .................. (firma) (a) Salve le equiparazioni stabilite dalle leggi vigenti o cittadinanza di uno dei Paesi dell'Unione europea. (b) In caso positivo: specificare in quale comune; in caso negativo dichiararne espressamente l'assenza. (c) In caso affermativo: specificare quali e in caso negativo dichiararne espressamente l'assenza. (d) Da compilare solo dai candidati di sesso maschile. (e) In caso affermativo: specificare l'amministrazione, la posizione funzionale ricoperta e la disciplina, se a tempo pieno o a tempo definito, i periodi (indicando eventuali periodi di aspettativa senza assegni) e gli eventuali motivi di cessazione. (f) I documenti da allegare tassativamente, cosi' come le modalita' di loro presentazione, sono specificati nel bando. N.B. - Il presente fac-simile non e' utilizzabile per la presentazione della domanda.