Allegato
Schema esemplificativo della domanda
di ammissione all'avviso pubblico n. 174
(in carta semplice)

                                  Al  direttore generale dell'U.L.SS.
                                  n. 6  -  Viale  Rodolfi, 37 - 36100
                                  Vicenza

    ...l...   sottoscritt..  chiede  di  essere  ammess..  all'avviso
pubblico  per  il  conferimento  di  un incarico di dirigente medico,
responsabile   dell'U.O.A.   di   cardiologia   indetto   da  codesta
amministrazione.
    Dichiara,    consapevole   delle   sanzioni   previste   per   le
dichiarazioni  false,  ai  sensi  e  per  gli effetti del decreto del
Presidente della Repubblica n. 403/1998:
      1) di essere nat.. a ................ il ....... e di risiedere
attualmente  a  ............ (c.a.p. ...........) in via ............
n. ...;
      2) di essere in possesso della cittadinanza italiana (a);
      3) di  essere/non  essere  iscritt.. nelle liste elettorali del
comune di ............................................ (b);
      4) di     avere/non    avere    riportato    condanne    penali
..................(c);
      5) di  essere  nella  seguente  posizione  nei  riguardi  degli
obblighi militari ................ (d);
      6) di   essere  in  possesso  dei  seguenti  titoli  di  studio
........... conseguiti in data ............. presso ...............;
      7) di essere iscritto all'albo dell'ordine dei medici-chirurghi
della provincia di ..............;
      8) di  essere  in  possesso dei seguenti requisiti previsti dal
bando al punto e) .............;
      9) di   avere/non  avere  prestato  servizio  presso  pubbliche
amministrazioni ................ (e);
     10) di      avere      il      seguente      codice      fiscale
............................;
     11) di  esprimere  il  consenso all'utilizzo dei dati personali,
compresi quelli sensibili, se necessari alla procedura.
    Chiede   infine  che  ogni  comunicazione  relativa  al  presente
concorso venga fatta al seguente indirizzo:
      sig.  ............  via  ............  (c.a.p.  .......) comune
........... provincia ........... (tel. .....).
    Allega   tre   copie  dell'elenco  dei  documenti  e  dei  titoli
presentati (f).
      Luogo e data...............
                                                   ..................
(firma)
    (a) Salve  le  equiparazioni  stabilite  dalle  leggi  vigenti  o
                   cittadinanza di uno dei Paesi dell'Unione europea.
    (b) In  caso  positivo:  specificare  in  quale  comune;  in caso
negativo dichiararne espressamente l'assenza.
    (c) In  caso  affermativo:  specificare  quali e in caso negativo
dichiararne espressamente l'assenza.
    (d) Da compilare solo dai candidati di sesso maschile.
    (e) In   caso   affermativo:  specificare  l'amministrazione,  la
posizione  funzionale ricoperta e la disciplina, se a tempo pieno o a
tempo definito, i periodi (indicando eventuali periodi di aspettativa
senza assegni) e gli eventuali motivi di cessazione.
    (f) I   documenti  da  allegare  tassativamente,  cosi'  come  le
modalita' di loro presentazione, sono specificati nel bando.
    N.B. - Il   presente   fac-simile  non  e'  utilizzabile  per  la
presentazione della domanda.