Allegato A
All'Assessorato alla sanita'
regionale e/o provinciale della
regione e/o provincia autonoma di
(vedi allegato B)
Il/La sottoscritto/a
(cognome e nome)
nato/a il ..........................
(data di nascita)
a Stato ...............
(luogo di nascita)
(sigla)
codice fiscale sesso .......... cittadinanza ..............
(M o F)
(sigla Stato)
residente a c.a.p. ........ Stato ..............
(citta' o luogo)
(sigla)
indirizzo
(via o piazza con numero civico)
telefono .......................................
Chiede
di partecipare al concorso pubblico, per esami, per l'ammissione al
corso biennale di formazione specifica in medicina generale relativo
agli anni 2000/2002, organizzato da codesta regione/provincia.
A tal fine dichiara sotto la propria responsabilita', ai sensi
della legge 15 maggio 1997 n. 127:
1) di essere cittadino italiano o di Stato membro della CEE: ;
(specificare lo Stato)
2) di essere residente in: ;
(specificare localita')
3) di essere in possesso del diploma di laurea in medicina e
chirurgia conseguito presso l'Universita' di in
data ...........................................;
(GG/MM/AA)
Valle d'Aosta | 3
Piemonte | 50
Lombardia | 150
Liguria | 80
Provincia autonoma di Trento | 15
Veneto | 160
Emilia-Romagna | 80
Friuli-Venezia Giulia | 20
Umbria | 80
Toscana | 130
Lazio | 180
Marche | 60
Molise | 30
Abruzzo | 19
Campania | 120
Puglia | 150
Basilicata | 50
Calabria | 283
Sicilia | 354
Sardegna | 60
4) di essere in possesso del diploma di abilitazione
all'esercizio professionale conseguito presso l'Universita' di ;
5) di essere iscritto all'albo professionale dell'Ordine dei
medici chirurghi e degli odontoiatri nella provincia di ;
6) di non essere in possesso di un diploma di specializzazione
conseguito attraverso un ciclo di formazione a tempo pieno retribuito
ai sensi della direttiva 93/16/CEE e, in particolare per l'Italia del
decreto legislativo 8 agosto 1991, n. 257, nonche' di un diploma o
attestato di formazione specifica in medicina generale o di dottorato
di ricerca;
7) di non aver prodotto analoga domanda presso altra regione o
provincia autonoma;
8) di non avere riportato condanne penali, che comportino
interdizioni dai pubblici uffici;
9) di voler ricevere le eventuali comunicazioni al seguente
indirizzo:
(via o piazza con numero civico)
citta' c.a.p. ................
telefono .....................................
Infine, dichiara di essere a conoscenza delle sanzioni penali cui
si va incontro in caso di false dichiarazioni, ai sensi della legge
4 gennaio 1968, n. 15, e di essere a conoscenza che la pubblica
amministrazione ed i suoi dipendenti sono esenti da ogni
responsabilita' per gli atti emanati in conseguenza di dichiarazioni
false o di falsi documenti. Le dichiarazioni false ovvero la falsita'
dei documenti comportano la responsabilita' del dichiarante ai sensi
delle norme penali.
Data,
Firma
Si autorizza il trattamento dei dati personali nel rispetto della
legge n. 675/1996.
Ai sensi dell'art. 10, comma 1, della legge 31 dicembre 1996,
n. 675, i dati personali forniti dai candidati saranno raccolti e
custoditi presso la regione/provincia per le finalita' di gestione
della procedura di selezione pubblica e dell'ammissione al corso dei
vincitori.