Allegato A
Al magnifico rettore
dell'Universita' degli studi - Bari
Il sottoscritto . . . . . . . . . (cognome) (nome) . . . . . . .
presa visione del bando del concorso pubblico, per titoli ed esami,
ad un posto di collaboratore tecnico in prova - settima qualifica,
area funzionale tecnico-scientifica e socio-sanitaria - presso il
Dipartimento di medicina interna e medicina pubblica, per le esigenze
della sezione di ematologia di codesta Universita', pubblicato nella
Gazzetta Ufficiale - 4a serie speciale "Concorsi ed esami" -
n. ........ del ............................, chiede di poter
partecipare al concorso stesso, dichiarando sotto la propria
responsabilita':
Luogo di nascita . . . . . . . . . . . . ;
Provincia di nascita . . . . . . . . . . ;
Data di nascita . . . . . . . . . . . . .;
Cittadinanza . . . . . . . . . . . . . . ;
Luogo di residenza . . . . . . . . . Provincia . . . . . . ,
via . . . . . . . . . . . C.A.P. . . . . . . . . . ;
Stato di residenza . . . . . . . . . . . ;
Iscrizione liste elettorali - essere iscritto nelle liste
elettorali del Comune di . . . . . . . .
Motivi di mancata iscrizione (1) . . . . . . . . . . . . . . . . ;
Dichiarazione condanne penali . . . . . . . . . . . . . di non
aver riportato condanne penali;
Eventuali condanne (2) . . . . . . . . . . . . . ;
di essere in possesso del diploma di laurea in . . . . . . . .
conseguito in data . . . . . . . . presso . . . . . . . . . . . con
la votazione di . . . . . . . . oppure di essere in possesso del
diploma di istruzione secondaria di secondo grado di durata
quinquennale in . . . . . . . . . . conseguito in data . . . . . . .
. presso con la votazione di . . . . . . e di avere svolto quattro
anni continuativi di attivita' lavorativa di collaborazione tecnica
corrispondente presso . . . . . . . . . . . oppure di appartenere
alla sesta qualifica funzionale e di essere in servizio da almeno
cinque anni senza demerito presso l'Universita' di . . . . . . . . ;
di aver diritto alla preferenza a parita' di merito, in quanto e'
in possesso dei seguenti requisiti . . . . . . . . . . . ,
indicati nell'art. 9 del presente bando: . . . . . . . . . . . (3);
di non essere stato destituito dall'impiego presso una pubblica
amministrazione per persistente insufficiente rendimento, ovvero di
non essere stato dichiarato decaduto da un impiego statale, ai sensi
dell'art. 127, lettera d) del decreto del Presidente della Repubblica
10 gennaio 1957 n. 3;
di trovarsi nella seguente condizione nei riguardi degli obblighi
di leva: . . . . . . . . . . . . . . ;
di essere fisicamente idoneo all'impiego;
di eleggere domicilio agli effetti della partecipazione al
concorso al seguente indirizzo:
Localita'/Stato . . . . . . . . . . . . . . . .
via . . . . . . . . . . . C.A.P. . . . . . . . . . .
Telefono ........................
Solo per i cittadini stranieri appartenenti ad uno degli Stati
membri dell'Unione europea:
godere dei diritti civili e politici nello Stato di
appartenenza o di provenienza
SI
NO per i seguenti motivi . . . . . . . . . . . .
(barrare la casella interessata);
di avere adeguata conoscenza della lingua italiana.
Il sottoscritto dichiara, sotto la propria responsabilita', che
quanto su affermato corrisponde a verita' e si obbliga a comprovarlo
mediante la presentazione dei prescritti documenti nei termini e con
le modalita' stabilite nel bando.
Il sottoscritto esprime il proprio consenso affinche' i dati
personali forniti con la presente richiesta possano essere trattati,
nel rispetto della legge n. 675/1996, per gli adempimenti connessi al
presente concorso.
Data, . . . . . . . . . .
Firma . . . . . . . . . . . . (4)
(1) In caso di non iscrizione o di avvenuta cancellazione dalle
liste elettorali indicarne i motivi.
(2) In caso contrario indicare le eventuali condanne riportate
(anche se sia stata concessa amnistia, condono, indulto o perdono
giudiziale), la data del provvedimento e l'autorita' che lo ha
emesso.
(3) Omettere tale dichiarazione nel caso che il candidato non sia
in possesso di tali requisiti.
(4) Ai sensi della legge 15 maggio 1997, n. 127 non e' piu'
richiesta l'autentica della firma sulle domande per la partecipazione
a concorsi pubblici.