Allegato A
Al  Dipartimento  delle  dogane e delle imposte indirette - Direzione
centrale   degli   affari  generali,  del  personale  e  dei  servizi
informatici  e  tecnici - Divisione IV - Via M. Carucci n. 71 - 00143
Roma
Oggetto: Concorso pubblico a venti posti di chimico.
    Il/la sottoscritto/a (cognome e nome)
nato/a a il .........................                       (luogo di
nascita)                      (data di nascita)
residente  in  (provincia  di  ........................) c.a.p. via ,
n. ..........
chiede di essere ammesso/a al concorso in oggetto.
    A tal fine dichiara, sotto la propria responsabilita' di:
      essere cittadino/a italiano/a;
      essere iscritto/a nelle liste elettorali del comune di ;
      essere  in  posizione  regolare  nei riguardi degli obblighi di
leva e nei riguardi degli obblighi del servizio militare;
      essere   in   possesso  del  diploma  di  laurea  in  indirizzo
conseguito presso l'Universita' di in data .........................;
      essersi   abilitato   all'esercizio  della  professione  presso
...............                           ...........................
il .........................;
      essere iscritto all'albo o all'ordine professionale di ;
      non   essere   incorso  in  condanne  penali  e  di  non  avere
provvedimenti penali pendenti ;
      essere  (eventualmente)  in  possesso  dei  seguenti  titoli di
precedenza o di preferenza ;
      aver    prestato    i   seguenti   servizi   presso   pubbliche
amministrazioni  (ovvero)  di  non  aver prestato servizio presso una
pubblica  amministrazione ne' di essere stato destituito o dispensato
o  dichiarato  decaduto  dall'impiego  statale  per  aver  conseguito
l'impiego  stesso mediante produzione di documenti falsi o viziati da
invalidita' insanabile ;
      prescegliere la seguente lingua straniera ;
      essere  disposto  a  raggiungere,  in caso di nomina, qualsiasi
destinazione,  pur  esprimendo  la  preferenza per gli uffici ubicati
nella regione ;
      essere  portatore  del  seguente handicap in relazione al quale
necessita dei seguenti ausili e tempi aggiuntivi ai sensi della legge
n. 104/1992,
.....................................................
.....................................................
.....................................................
(Luogo) (Data) (Firma)

            Vedere ALLEGATO da Pag. 4 a Pag. 6 della G.U.