Allegato A Al Dipartimento delle dogane e delle imposte indirette - Direzione centrale degli affari generali, del personale e dei servizi informatici e tecnici - Divisione IV - Via M. Carucci n. 71 - 00143 Roma Oggetto: Concorso pubblico a venti posti di chimico. Il/la sottoscritto/a (cognome e nome) nato/a a il ......................... (luogo di nascita) (data di nascita) residente in (provincia di ........................) c.a.p. via , n. .......... chiede di essere ammesso/a al concorso in oggetto. A tal fine dichiara, sotto la propria responsabilita' di: essere cittadino/a italiano/a; essere iscritto/a nelle liste elettorali del comune di ; essere in posizione regolare nei riguardi degli obblighi di leva e nei riguardi degli obblighi del servizio militare; essere in possesso del diploma di laurea in indirizzo conseguito presso l'Universita' di in data .........................; essersi abilitato all'esercizio della professione presso ............... ........................... il .........................; essere iscritto all'albo o all'ordine professionale di ; non essere incorso in condanne penali e di non avere provvedimenti penali pendenti ; essere (eventualmente) in possesso dei seguenti titoli di precedenza o di preferenza ; aver prestato i seguenti servizi presso pubbliche amministrazioni (ovvero) di non aver prestato servizio presso una pubblica amministrazione ne' di essere stato destituito o dispensato o dichiarato decaduto dall'impiego statale per aver conseguito l'impiego stesso mediante produzione di documenti falsi o viziati da invalidita' insanabile ; prescegliere la seguente lingua straniera ; essere disposto a raggiungere, in caso di nomina, qualsiasi destinazione, pur esprimendo la preferenza per gli uffici ubicati nella regione ; essere portatore del seguente handicap in relazione al quale necessita dei seguenti ausili e tempi aggiuntivi ai sensi della legge n. 104/1992, ..................................................... ..................................................... ..................................................... (Luogo) (Data) (Firma) Vedere ALLEGATO da Pag. 4 a Pag. 6 della G.U.