Allegato
(Schema  da  seguire  nella compilazione della domanda da inviarsi su
carta  libera,  per  partecipare  al concorso pubblico, per titoli ed
                               esami)
Al  magnifico rettore dell'Universita' degli studi dell'Insubria, via
                     Ravasi n. 2 - 21100 Varese
    Il sottoscritto (le donne coniugate devono indicare, nell'ordine,
1) il  nome  ed il cognome proprio, 2) il cognome del marito), nato a
(Prov.)  il e residente in (Prov.)....... via n. .......... chiede di
essere ammesso al concorso pubblico, per titoli ed esami, ad un posto
di   segretario  amministrativo  di  dipartimento  (ottava  qualifica
funzionale  -  area  amministrativo-contabile)  presso la Facolta' di
medicina  e  chirurgia  dell'Universtia'  degli studi dell'Insubria -
sede  di  Varese  -  pubblicato nella Gazzetta Ufficiale n. ..... del
                           ..............
             Dichiara sotto la propria responsabilita' che:
                       1) e' cittadino italiano (1);
       2) e'  iscritto  nelle  liste  elettorali  del  comune  di (se
                      cittadino italiano) (2);
                  3) non ha riportato condanne penali (3);
       4) e'  in possesso del diploma di conseguito in data presso il
               con la votazione di .................;
       5) per quanto riguarda gli obblighi militari, la sua posizione
                          e' la seguente ;
       6) ha   prestato   i   seguenti   servizi   presso   pubbliche
amministrazioni  (oppure  non  ha  prestato servizio presso pubbliche
                          amministrazioni);
       7) non  e'  stato  destituito o dispensato dall'impiego presso
una  pubblica  amministrazione,  ne'  e' stato dichiarato decaduto da
altro  impiego  statale  ai  sensi dell'art. 127, lett. d), del Testo
                               unico;
            8) ha adeguata conoscenza della lingua italiana (4);
                9) di avere l'indoneita' fisica all'impiego;
      10) sceglie,  per la prova orale, la seguente lingua straniera:
                                (5);
      11) il  sottoscritto  esprime  il  proprio consenso affinche' i
dati  personali  forniti  possano  essere trattati nel rispetto della
legge   n. 675/1996,  per  gli  adempimenti  connessi  alla  presente
                             procedura.
    Ai fini della valutazione dei titoli, il sottoscritto dichiara di
essere  in  possesso  dei  seguenti  titoli:  ed  allega  la seguente
                           documentazione:
                         Data, ...................
                                       Firma ........................
          Recapito cui indirizzare le eventuali comunicazioni:
    (1) Indicare  il  possesso  della  cittadinanza italiana o di uno
        degli Stati membri della Comunita' economica europea.
    (2) In  caso  di non iscrizione o di avvenuta cancellazione dalle
                liste elettorali, indicarne i motivi.
    (3) In  caso  contrario  indicare  le  eventuali  condanne penali
riportate  (anche  se  sia stata concessa amnstia, indulto, condono o
perdono giudiziale) la data del provvedimento e l'autorita' che lo ha
                               emesso.
    (4) La   dichiarazione   deve  essere  dichiarata  solamente  dai
cittadini  di  uno  degli  Stati  membri  della  Comunita'  economica
                              europea.
                (5) Da scegliersi tra inglese e francese.