Al   Direttore   generale   Azienda
                                  universitaria Policlinico C/Ufficio
                                  personale    incarichi    a   tempo
                                  determinato  -  Via  Sebastiano  La
                                  Franca, 89, 90127 Palermo
    ...l...  sottoscritt...  nat...  a  provincia (.......) il codice
fiscale   ,  residente  a  prov.  (..........)  via  n.......  c.a.p.
..........,  chiede  di essere ammess... alla selezione pubblica, per
titoli,  per  la  formazione  di  una  graduatoria  di aspiranti alla
costituzione di rapporti di lavoro a tempo determinato per un massimo
di  sei mesi, con la qualifica di assistente socio sanitario (tecnico
di  radiologia  medica),  sesta  qualifica  -  Area  funzionale socio
sanitaria presso questa Azienda universitaria Policlinico di Palermo,
indetta con delibera del direttore generale n. ....... del
    A tal fine dichiara:
      a) di essere cittadin.... italian.... ovvero (Stato dell'Unione
europea);
      b)  di  essere  iscritto  nelle  liste elettorali del comune di
prov. (): ovvero di non essere iscritto per il seguente motivo ovvero
di essere stato cancellato per il seguente motivo ;
      c) di   non   avere   riportato   condanne   penali  ne'  avere
procedimenti  penali  in  corso:  ovvero  di avere riportato condanne
penali (indicando gli estremi delle relative sentenze e gli eventuali
procedimenti penali in corso) (la dichiarazione va resa anche in caso
negativo);
      d) di  essere  in possesso del diploma professionale di tecnico
di  radiologia conseguito con il punteggio nell'anno presso la scuola
;
      e) di  essere  iscritto  all'abo  professionale  dei tecnici di
radiologia medica della provincia di ;
      f) di  avere assolto gli obblighi di leva; ovvero di non averli
assolti per il seguente motivo ;
      g) di  avere/non  avere  prestato  servizio  presso la pubblica
amministrazione  non  la  qualifica di tecnico di radiologia presso ;
come  risulta  da ..... certificat.... allegat....; (la dichiarazione
va resa anche in caso negativo);
      h) di   non   essere  stat....  destituit....  o  dichiarat....
decadut....  dall'impiego  presso  la  pubblica  amministrazione  (la
dichiarazione  va  resa  anche  in  assenza  di  rapporti di pubblico
impiego);  ovvero  e' stata destituit.... o dichiarat.... decadut....
dall'impiego  presso  l'amministrazione  di con provvedimento n. ....
del ;
      i) il domicilio a recapito al quale desidero siano trasmesse le
eventuali  comunicazioni  e'  il  seguente  (scrivere rigorosamente a
macchina o in stampatello):
    Cognome ....................................... ;
    Nome .......................................... ;
    Via ................................... n. .....;
    Citta' ......................;
    Cap. ..............
      Data ............................
                               Firma .......................
    Allego:
      (a) Il   titolo  professionale  di  tecnico  di  radiologia  in
originale o in copia autenticata in carta libera;
      (b) un   certificato   attestante  il  punteggio  ottenuto  nel
conseguimento  del  titolo professionale di tecnico di radiologia (se
non riportato sul diploma);
      (c) eventuale  certificato di servizio con rapporto di pubblico
impiego;
      (d) certificato di iscrizione all'albo professionale rilasciato
in  data  non  anteriore a tre mesi rispetto a quella di scadenza del
presente bando;
      (e) una fotocopia del codice fiscale;
      (f) una fotocopia di un documento di riconoscimento.
        Data ........................................
                           Firmato .........................