Al Direttore generale Azienda universitaria Policlinico C/Ufficio personale incarichi a tempo determinato - Via Sebastiano La Franca, 89, 90127 Palermo ...l... sottoscritt... nat... a provincia (.......) il codice fiscale , residente a prov. (..........) via n....... c.a.p. .........., chiede di essere ammess... alla selezione pubblica, per titoli, per la formazione di una graduatoria di aspiranti alla costituzione di rapporti di lavoro a tempo determinato per un massimo di sei mesi, con la qualifica di assistente socio sanitario (tecnico di radiologia medica), sesta qualifica - Area funzionale socio sanitaria presso questa Azienda universitaria Policlinico di Palermo, indetta con delibera del direttore generale n. ....... del A tal fine dichiara: a) di essere cittadin.... italian.... ovvero (Stato dell'Unione europea); b) di essere iscritto nelle liste elettorali del comune di prov. (): ovvero di non essere iscritto per il seguente motivo ovvero di essere stato cancellato per il seguente motivo ; c) di non avere riportato condanne penali ne' avere procedimenti penali in corso: ovvero di avere riportato condanne penali (indicando gli estremi delle relative sentenze e gli eventuali procedimenti penali in corso) (la dichiarazione va resa anche in caso negativo); d) di essere in possesso del diploma professionale di tecnico di radiologia conseguito con il punteggio nell'anno presso la scuola ; e) di essere iscritto all'abo professionale dei tecnici di radiologia medica della provincia di ; f) di avere assolto gli obblighi di leva; ovvero di non averli assolti per il seguente motivo ; g) di avere/non avere prestato servizio presso la pubblica amministrazione non la qualifica di tecnico di radiologia presso ; come risulta da ..... certificat.... allegat....; (la dichiarazione va resa anche in caso negativo); h) di non essere stat.... destituit.... o dichiarat.... decadut.... dall'impiego presso la pubblica amministrazione (la dichiarazione va resa anche in assenza di rapporti di pubblico impiego); ovvero e' stata destituit.... o dichiarat.... decadut.... dall'impiego presso l'amministrazione di con provvedimento n. .... del ; i) il domicilio a recapito al quale desidero siano trasmesse le eventuali comunicazioni e' il seguente (scrivere rigorosamente a macchina o in stampatello): Cognome ....................................... ; Nome .......................................... ; Via ................................... n. .....; Citta' ......................; Cap. .............. Data ............................ Firma ....................... Allego: (a) Il titolo professionale di tecnico di radiologia in originale o in copia autenticata in carta libera; (b) un certificato attestante il punteggio ottenuto nel conseguimento del titolo professionale di tecnico di radiologia (se non riportato sul diploma); (c) eventuale certificato di servizio con rapporto di pubblico impiego; (d) certificato di iscrizione all'albo professionale rilasciato in data non anteriore a tre mesi rispetto a quella di scadenza del presente bando; (e) una fotocopia del codice fiscale; (f) una fotocopia di un documento di riconoscimento. Data ........................................ Firmato .........................