Allegato A Al Direttore generale dell'Unita' locale socio sanitaria n. 5 - Via Trento n. 4 - 36071 Arzignano (Vicenza) Il sottoscritto chiede di essere ammesso all'avviso pubblico per l'attribuzione dell'incarico di struttura complessa: disciplina: indetto da codesta amministrazione con bando n. .......... Dichiara sotto la propria responsabilita': a) di essere nato a il e di risiedere attualmente a in via n. ..........; b) di avere n. .......... figli a carico; c) di essere in possesso della cittadinanza italiana; d) di essere/non essere iscritto nelle liste elettorali del comune di (1); e) di essere nella seguente posizione nei riguardi degli obblighi militari: ; f) di avere/non avere riportato condanne penali (2) e di non avere procedimenti penali in corso; g) di essere in possesso del seguente titolo di studio conseguito in data presso ; h) di avere prestato servizio presso pubbliche amministrazioni (3); i) di non essere stato destituito o dispensato dall'impiego presso pubbliche amministrazioni. Chiede infine che ogni comunicazione relativa al presente concorso venga fatta al seguente indirizzo: Sig. via n. .......... (c.a.p. ) comune provincia tel. ........../ Data (firma) (1) In caso positivo, specificare di quale comune; in caso negativo, indicare i motivi della non iscrizione o della cancellazione dalle liste medesime. (2) In caso affermativo specificare quali. (3) In caso affermativo, specificare la qualifica, i periodi e gli eventuali motivi di cessazione.