Allegato A
Al  Direttore  generale dell'Unita' locale socio sanitaria n. 5 - Via
Trento n. 4 - 36071 Arzignano (Vicenza)     Il sottoscritto chiede di
essere  ammesso  all'avviso pubblico per l'attribuzione dell'incarico
di    struttura    complessa:    disciplina:   indetto   da   codesta
amministrazione con bando n. ..........
    Dichiara sotto la propria responsabilita':
      a) di  essere  nato  a  il  e di risiedere attualmente a in via
n. ..........;
      b) di avere n. .......... figli a carico;
      c) di essere in possesso della cittadinanza italiana;
      d) di  essere/non  essere  iscritto  nelle liste elettorali del
comune di (1);
      e) di  essere  nella  seguente  posizione  nei  riguardi  degli
obblighi militari: ;
      f) di  avere/non  avere  riportato condanne penali (2) e di non
avere procedimenti penali in corso;
      g) di   essere  in  possesso  del  seguente  titolo  di  studio
conseguito in data presso ;
      h) di  avere prestato servizio presso pubbliche amministrazioni
(3);
      i) di  non  essere  stato  destituito o dispensato dall'impiego
presso pubbliche amministrazioni.
    Chiede   infine  che  ogni  comunicazione  relativa  al  presente
concorso venga fatta al seguente indirizzo:
      Sig.    via    n. ..........    (c.a.p. )    comune   provincia
tel. ........../
        Data  (firma)      (1) In caso positivo, specificare di quale
comune;  in  caso  negativo, indicare i motivi della non iscrizione o
della cancellazione dalle liste medesime.
    (2) In caso affermativo specificare quali.
    (3)  In  caso  affermativo, specificare la qualifica, i periodi e
gli eventuali motivi di cessazione.