Allegato

                         Fac-simile domanda

Al  Direttore  generale  azienda USL n. 5 - via Zamenhof n. 1 - 56100
Pisa       Il  sottoscritto  cognome  nome  nato  a  il  residente  a
via/piazza     n. ..........     comune     c.a.p...........    prov.
................   chiede   di  partecipare  alla  selezione  per  il
conferimento  di  n..........  incarico  di  dirigente  di  struttura
complessa - disciplina:
    Ai  sensi dell'art. 3 del decreto del Presidente della Repubblica
n. 483  del  10  dicembre  1997,  il  sottoscritto  sotto  la propria
responsabilita' dichiara:
      di   essere   in   possesso   della   cittadinanza  italiana  o
equivalente;
      di  essere  iscritto  nelle  liste  elettorali  del comune di ,
ovvero  i  motivi  della  non  iscrizione o della cancellazione dalle
liste medesime
      di  non aver riportato condanne penali o eventuali procedimenti
penali  in  corso.  Tale dichiarazione deve essere resa anche in caso
negativo
      la posizione nei riguardi degli obblighi militari di leva
      di aver prestato servizio presso pubbliche amministrazioni e le
cause di cessazione di precedenti rapporti di pubblico impiego
      di non aver prestato servizi presso pubbliche amministrazioni.
      di essere iscritto all'albo dell'ordine dei medici chirurghi
      di possedere i seguenti titoli di studio
      di  possedere i seguenti requisiti (come richiesto alle lettere
A-B-C-D) come segue:
    Il  sottoscritto  autorizza  infine,  ai sensi dell'art. 11 legge
675/1996,   l'amministrazione  dell'azienda  USL  n.  5  di  Pisa  al
trattamento di tutti i dati personali forniti con la presente istanza
e formati successivamente nell'ambito dello svolgimento del concorso,
per  le finalita' espresse nell'apposito paragrafo inserito nel bando
sotto il titolo "Trattamento dei dati personali". Domicilio presso il
quale  deve,  ad ogni effeto essergli fatta pervenire ogni necessaria
comunicazione,
      Data................................
Firma.........................................