Allegato 4


DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI CERTIFICAZIONI (art. 2, legge n. 15/1968
                    e art. 1, D.P.R. n. 403/1998)

    ...l... sottoscritt...
    cognome     nome     nat...     a     prov.    ............    il
...................................  residente  in  via/piazza codice
fiscale   consapevole   che,   ai   sensi  dell'art. 26  della  legge
n. 15/1968,  le dichiarazioni mendaci, la falsita' negli atti e l'uso
di  atti  falsi  sono punite ai sensi dei codice penale e delle leggi
speciali   vigenti.   in   materia,   dichiara   sotto   la   propria
responsabilita':
    (A  titolo  puramente esemplificativo si riportano alcune formule
che  possono  essere  utilizzate  nella  dichiarazione sostitutiva di
certificazione).
      di  essere  in  possesso  del  seguente  titolo  accademico, di
specializzazione/abilitazione/qualificazione    ,    conseguito    il
......................... presso, riportando la seguente votazione ;
      di   aver   usufruito  della/e  seguente/i  bors...  di  studio
................   conferita/e   da   presso  nel/i  periodo/i  nel/i
seguente/i settore/i
      Luogo e data ..............................
Il Dichiarante (firma per esteso)