Allegato 4


DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI CERTIFICAZIONI (art. 2, legge n. 15/1968
                    e art. 1, D.P.R. n. 403/1998)

    ...l...    sottoscritt...    cognome    nome   nat...   a   prov.
...................................                                il
..................................  residente  in  via/piazza  codice
fiscale   ,  consapevole  che,  ai  sensi  dell'art. 26  della  legge
n. 15/1968,  le dichiarazioni mendaci, la falsita' negli atti e l'uso
di  atti  falsi  sono punite ai sensi del codice penale e delle leggi
speciali   vigenti,   in   materia,   dichiara   sotto   la   propria
responsabilita':
    (A  titolo  puramente esemplificativo si riportano alcune formule
che  possono  essere  utilizzate  nella  dichiarazione sostitutiva di
certificazioni);
      di  essere  in  possesso  del  seguente  titolo  accademico, di
specializzazione/abilitazione/qualificazione   conseguito  il  presso
riportando la seguente votazione ......................;
      di   aver   usufruito  della/e  seguente/i  bors...  di  studio
conferita/e da presso nel/i periodo/i nel/i seguente/i settore/i
Luogo e data Il Dichiarante (firma per esteso)