Allegato A Schema da seguire nella compilazione della domanda (da inviarsi su carta semplice) Al Magnifico Rettore dell'Universita' degli studi di Roma "Tor Vergata" - Ufficio Concorsi - via Orazio Raimondo - 00173 Roma ..l.. sottoscritt nat. .... a (provincia di) il ............... e residente in .............. (provincia di ..............) via ................... n. ..... c.a.p. .......... chiede, ai sensi dell'art. 51, sesto comma, legge 449 del 27 dicembre 1997, di essere ammesso a sostenere la selezione pubblica per il conferimento di un assegno per la collaborazione ad attivita' di ricerca per il programma di ricerca: dell'area scientifica F13B presso il dipartimento di chirurgia per le esigenze della cattedra di protesi della facolta' di medicina e chirurgia per titoli e colloquio bandita con decreto del rettore dell'Universita' degli studi di Roma "Tor Vergata" del 12 maggio 2000 e pubblicata nella Gazzetta Ufficiale della Repubblica italiana n. 43 del 2 giugno 2000. Dichiara sotto la propria responsabilita': 1) di essere cittadino italiano o di uno Stato membro della Comunita' economica europea (a); 2) di aver conseguito il diploma di laurea in il presso l'Universita' con votazione (b); 3) di aver conseguito il titolo di dottore di ricerca o titolo estero equivalente in il presso l'Universita' oppure in alternativa di possedere il curriculum scientifico-professionale idoneo allo svolgimento dell'attivita' di ricerca. L'indirizzo presso il quale desidera che vengano inviate eventuali comunicazioni e' il seguente: (indicare anche il numero di codice di avviamento postale e recapito telefonico) riservandosi di comunicare ogni eventuale variazione dello stesso. Ad integrazione del colloquio chiede di poter sostenere la prova di conoscenza nella lingua Il sottoscritto dichiara, altresi', sotto la propria responsabilita', che quanto su affermato corrisponde a verita'. Il sottoscritto allega alla presente domanda: 1) certificato di laurea in carta libera, con votazione dei singoli esami e votazione finale; 2) certificazione relativa al conseguimento del dottorato di ricerca; 3) curriculum della propria attivita' scientifica e professionale; 4) elenco di tutti i documenti e titoli che ritiene utili ai fini della selezione; 5) elenco delle pubblicazioni. I certificati di cui al punto 1) e 2) potranno essere sostituiti da una dichiarazione sottoscritta dall'interessato. Dichiara infine di aver preso visione del bando per la selezione e di essere a conoscenza che ai sensi di quanto previsto dall'art. 5, lettera b) del bando stesso le pubblicazioni ed ogni altro documento o titolo ritenuto utile dovra' essere inviato in plico separato con suindicato nome e cognome, indirizzo ed estremi della selezione, unitamente a copia degli elenchi relativi, identici a quelli allegati alla domanda Firma .................... (c) (a) Ovvero di essere equiparato ai cittadini dello Stato non appartenenti alla Repubblica. (b) Qualora il titolo di studio sia stato conseguito all'estero, dovra' risultare da idonea certificazione che quest'ultimo e' stato riconosciuto equipollente (alla data di scadenza del termine utile per la presentazione della domanda di ammissione al presente concorso) in base ad accordi internazionali, ovvero con le modalita' di cui all'art. 332 del testo unico 31 agosto 1933, n. 1592. (c) Ai sensi dell'art. 3, punto 5, della legge 15 maggio 1997, n. 127 non e' richiesta l'autenticazione della firma apposta in calce alla presente domanda.