Allegato A
                                  Al  direttore generale della USL di
                                  Pescara, via R. Paolini, 45 - 65124
                                  Pescara
    Il  sottoscritto  (cognome  e  nome)  chiede  di essere ammesso a
partecipare  all'avviso  pubblico  per l'attribuzione ad un dirigente
farmacista  di  un incarico quinquennale di direzione della struttura
complessa farmacista ospedaliera del p.o. di Penne indetto da codesta
unita'  sanitaria  locale  e pubblicato nella Gazzetta Ufficiale - 4a
serie speciale - n. 47 del 16 giugno 2000.
    Dichiara,  sotto  la  propria responsabilita' e consapevole delle
pene  stabilite  per false attestazioni e mendaci dichiarazione dagli
articoli  483,  495  e 496 del codice penale, ai sensi della legge n.
15/1968  e succesive modificazioni e del decreto del Presidente della
Repubblica n. 403/1998:
      1) di essere nato a (prov. di) il e di risiedere in (prov. di )
c.a.p.  ...............  via n. .....;       2) di essere in possesso
della cittadinanza (a);
      3) di essere iscritto nelle liste elettorali del comune di (b);
      4)  di  aver  riportato le seguenti condanne penali (ovvero: di
non aver riportato condanne penali (c);
      5) di essere in possesso del diploma di laurea in ;
      6) di essere in possesso del diploma di specializzazione in ;
      7)   di  aver  prestato  i  seguenti  servizi,  nelle  seguenti
discipline,  preso  pubbliche  amministrazioni di cui all'art. 10 del
decreto del Presidente della Repubblica n. 487/1997 (d);
      8)  di essere iscritto all'albo dell'Ordine dei farmacisti dela
provincia di ;
      9)  di  essere  nei  riguardi  degli  obblighi  militari  nella
seguente posizione: (e);
      10. di essere fisicamente idoneo all'impiego ed alla funzione;
    Dichiara di voler ricevere ogni comunicazione relativa all'avviso
al seguente indirizzo:
    Nome ....................... cognome ;
    via ;
    cap. ..................... citta' ;
    recapito telefonico
      Data, ...........................
                            Firma, ..................................
    a)  Italiana  o  di  uno  degli  altri  Stati  membri dell'Unione
europea, indicando quale.
    b)  In  caso  di non iscrizione o di avvenuta concellazione dalle
liste elettorali indicarne i motivi.
    c)  Le  condanne  penali  vanno dichiarate anche quando sia stata
concessa amnistia, indulto, condono e perdono giudiziale.
    d)   Vanno   dichiarati   i  servizi  prestati  presso  pubbliche
amministrazioni  e  le cause di risoluzione di precedenti rapporti di
pubblico impiego.
    e) Solo per i candidati di sesso maschile.