Allegato A Al direttore generale della USL di Pescara, via R. Paolini, 45 - 65124 Pescara Il sottoscritto (cognome e nome) chiede di essere ammesso a partecipare all'avviso pubblico per l'attribuzione ad un dirigente farmacista di un incarico quinquennale di direzione della struttura complessa farmacista ospedaliera del p.o. di Penne indetto da codesta unita' sanitaria locale e pubblicato nella Gazzetta Ufficiale - 4a serie speciale - n. 47 del 16 giugno 2000. Dichiara, sotto la propria responsabilita' e consapevole delle pene stabilite per false attestazioni e mendaci dichiarazione dagli articoli 483, 495 e 496 del codice penale, ai sensi della legge n. 15/1968 e succesive modificazioni e del decreto del Presidente della Repubblica n. 403/1998: 1) di essere nato a (prov. di) il e di risiedere in (prov. di ) c.a.p. ............... via n. .....; 2) di essere in possesso della cittadinanza (a); 3) di essere iscritto nelle liste elettorali del comune di (b); 4) di aver riportato le seguenti condanne penali (ovvero: di non aver riportato condanne penali (c); 5) di essere in possesso del diploma di laurea in ; 6) di essere in possesso del diploma di specializzazione in ; 7) di aver prestato i seguenti servizi, nelle seguenti discipline, preso pubbliche amministrazioni di cui all'art. 10 del decreto del Presidente della Repubblica n. 487/1997 (d); 8) di essere iscritto all'albo dell'Ordine dei farmacisti dela provincia di ; 9) di essere nei riguardi degli obblighi militari nella seguente posizione: (e); 10. di essere fisicamente idoneo all'impiego ed alla funzione; Dichiara di voler ricevere ogni comunicazione relativa all'avviso al seguente indirizzo: Nome ....................... cognome ; via ; cap. ..................... citta' ; recapito telefonico Data, ........................... Firma, .................................. a) Italiana o di uno degli altri Stati membri dell'Unione europea, indicando quale. b) In caso di non iscrizione o di avvenuta concellazione dalle liste elettorali indicarne i motivi. c) Le condanne penali vanno dichiarate anche quando sia stata concessa amnistia, indulto, condono e perdono giudiziale. d) Vanno dichiarati i servizi prestati presso pubbliche amministrazioni e le cause di risoluzione di precedenti rapporti di pubblico impiego. e) Solo per i candidati di sesso maschile.