Allegato

 Schema da seguire nella
compilazione della domanda
da inviarsi su carta libera
                                     Al Magnifico Rettore dell'uni-
                                     versità degli Studi di Pavia -
                                     Strada Nuova, 65 - 27100 Pavia
    Il  sottoscritto  .  .  .  .  . . . . . . . . (le donne coniugate
devono indicare, nell'ordine, 1) il nome ed il cognome proprio, 2) il
cognome  del  marito), nato a . . . . . . .. .(Prov. ...............)
il  .  .  .  .  .  .  .  .  e residente in . . . . .. . . . . .(Prov.
................)  via. . . . . . . . . . n. ......, chiede di essere
ammesso  al  concorso  pubblico,  per titoli ed esami, ad un posto di
funzionario    tecnico    (ottava   qualifica   funzionale   -   area
tecnico-scientifica  e  socio-sanitaria)  presso  il  dipartimento di
medicina  legale  e  sanita' pubblica dell'Universita' degli studi di
Pavia  -  pubblicato  nella  Gazzetta  Ufficiale  - 4a serie speciale
"Concorsi ed esami" - n. 48 del 20 giugno 2000.
    Dichiara sotto la propria responsabilita' che:
      1) e' cittadino italiano (1);
      2)  e'  iscritto  nelle  liste  elettorali  del  comune  di (2)
...................... (se cittadino italiano);
      3) non ha riportato condanne penali (3);
      4)  e'  in  possesso del diploma di laurea in . . . . . . . . .
conseguito  in  data  .  ..  .  .  . . . presso . .. . . . . . con il
punteggio di..........;
      5)  per quanto riguarda gli obblighi militari, la sua posizione
e' la seguente ..............................;
      6)   ha   prestato   i   seguenti   servizi   presso  pubbliche
amministrazioni  .  .  .  .  .  .  .  . . . . (oppure non ha prestato
servizio presso pubbliche amministrazioni);
      7) non e' stato destituito o dispensato dall'impiego presso una
pubblica  amministrazione,  ne' e' stato dichiarato decaduto da altro
impiego statale ai sensi dell'art. 127, lettera D del testo unico;
      8) ha adeguata conoscenza della lingua italiana (4);
      9) di avere l'idoneita' fisica all'impiego;
     10) il sottoscritto esprime il proprio consenso affinche' i dati
personali  forniti  possano  essere trattati nel rispetto della legge
n. 675/1996, per gli adempimenti connessi alla presente procedura.
    Ai fini della valutazione dei titoli, il sottoscritto . . . . ..
dichiara di essere in possesso dei seguenti titoli: . . . . . . . . .
.      .      ed      allega      la      seguente     documentazione
.............................................
      Data ................................
                                     Firma ..........................
    Recapito    cui    indirizzare    le   eventuali   comunicazioni:
...............
.....................................................................
...
    (1)  Indicare  il  possesso  della cittadinanza italiana o di uno
degli Stati membri della Comunita' economica europea.
    (2)  In  caso di non iscrizione o di avvenuta cancellazione dalle
liste elettorali, indicarne i motivi.
    (3)  In  caso  contrario  indicare  le  eventuali condanne penali
riportate  (anche  se sia stata concessa amnistia, indulto, condono o
perdono giudiziale) la data del provvedimento e l'autorita' che lo ha
emesso.
    (4)  la  dichiarazione  deve  essere  sottoscritta  solamente dai
cittadini  di  uno  degli  Stati  membri  della  Comunita'  economica
europea.