Allegato B DICHIARAZIONE SOSTITUTIVE DI CERTIFICAZIONI (art. 2 n. 15/1968 e art. 1 del D.P.R. n. 403/1998) Il Sottoscritto: cognome (per le donne indicare il cognome da nubile) nome codice fiscale nato a (provincia .......................) il sesso .......... attualmente residente a (provincia .....................) indirizzo c.a.p. ................. telefono: prefisso ............ numero ............................, consapevole che le dichiarazioni mendaci sono punite ai sensi del codice penale e delle leggi speciali in materia. Dichiara: ............................................................ ............................................................ ............................................................ ............................................................ ............................................................ Luogo e data ........................... Il dichiarante ...........................