Allegato B

             DICHIARAZIONE SOSTITUTIVE DI CERTIFICAZIONI
         (art. 2 n. 15/1968 e art. 1 del D.P.R. n. 403/1998)

    Il Sottoscritto:
cognome                            (per  le donne indicare il cognome
da nubile)
nome codice fiscale
nato a (provincia .......................) il sesso ..........
attualmente residente a (provincia .....................)
indirizzo c.a.p. .................
telefono:  prefisso ............ numero ............................,
consapevole  che  le  dichiarazioni  mendaci sono punite ai sensi del
codice penale e delle leggi speciali in materia.

                              Dichiara:


............................................................
............................................................
............................................................
............................................................
............................................................
    Luogo e data ...........................
Il dichiarante ...........................