Fac-simile della domanda da trascrivere su carta libera
Al    direttore    generale    dell'A.R.P.A.   Piemonte   -   Ufficio
amministrazione del personale - Via della Rocca n. 49 - 10123 Torino
    Il/La sottoscritt... , (cognome nome)
in  possesso  del  titolo  di  studio  (specificare laurea posseduta,
indirizzo (se richiesto), diploma universitario specifico, diploma di
scuola   media   superiore  specifico,  nonche'  iscrizione  all'albo
professionale   (ove   esistente)  chiede  di  essere  ammess.....  a
partecipare alle selezioni pubbliche per la formazione di graduatorie
per  l'assunzione  a  tempo  determinato  di  laureati  in discipline
tecnico-scientifiche (oppure - l'uno annulla l'altro), di laureati in
discipline umanistiche (oppure - l'uno annulla l'altro), di diplomati
universitari,  (oppure  -  l'uno  annulla  l'altro)  di diplomati, da
adibirsi alla realizzazione di progetti-obiettivo inerenti il settore
dell'ambiente   (specificare  ove  il  progetto  obiettivo  individua
esattamente  il  profilo  professionale).     A tal fine, consapevole
delle   responsabilita'   amministrative   e   penali  conseguenti  a
dichiarazioni  mendaci  previste  dall'art. 26  della legge n. 15/68,
sotto la propria responsabilita' dichiara:
      a) di essere residente a in via , n. .......;
      b)   di   essere   nat...   il   ..............   a  (provincia
....................);
      c)  di  essere cittadino italiano (ovvero di appartenere ad uno
Stato facente parte dell'Unione europea);
      d) di essere (stato civile e numero figli);
      e) di possedere il godimento dei diritti politici;
      f)  di  essere  iscritto  nelle  liste  elettorali  del  comune
di .............. ;
      g)  di  non  aver  riportato  condanne  penali  e  di non avere
procedimenti  penali  in  corso,  che  impediscano la costituzione di
rapporto d'impiego con la pubblica amministrazione;
      h)  di non essere stato dichiarato decaduto da impiego statale,
ai  sensi  dell'art. 127  del decreto del Presidente della Repubblica
n. 3/1957;
      i)  di  non  essere stato destituito o dispensato da un impiego
statale per persistente insufficiente rendimento;
      j)  di (per gli aspiranti di sesso maschile indicare la propria
posizione  rispetto  agli  obblighi  militari con l'indicazione della
data  di  effettuazione  del  servizio  militare  o  di quello civile
sostitutivo);
      k) di essere fisicamente idoneo all'impiego;
      l) di essere in possesso:
         del titolo di studio di ;
         conseguito presso il .............;
         con votazione ............;
      m) di   essere   iscritto   all'albo   professionale  dei  (ove
esistente) dal al numero ...................;
      n) di  avere  (o  non  avere  - l'uno annulla l'altro) prestato
servizio/i presso pubbliche amministrazioni (indicare gg.mm.aa.): dal
al   presso ...............  con  la  qualifica  livello  retributivo
C.C.N.L. categoria professionale ;
      o) di  essere  in  possesso  altresi'  dei  seguenti  titoli di
precedenza  o  preferenza  (descrivere  analiticamente  gli eventuali
altri titoli posseduti e ritenuti utili ai fini del concorso);
      p) di appartenere alla seguente categoria protetta (specificare
solo qualora ne ricorrano le condizioni se invalido civile di guerra,
profugo,  invalido per servizio, invalido del lavoro, orfano e vedova
delle  categorie  precedenti,  invalido  civile,  ecc.)  e  di essere
disoccupato ed iscritto nell'elenco di cui all'art. 19 della legge n.
482/68  (dichiarazione  da  rendere  per gli appartenenti a categorie
protette);
      q) di   avere   il   seguente  recapito  al  quale  chiede  sia
indirizzata  ogni  comunicazione  relativa  alla  presente selezione:
............ , tel. ..........;
      r) di accettare le condizioni del presente bando di selezione;
      s)  di  autorizzare  l'A.R.P.A.  al trattamento dei propri dati
personali, ai sensi della legge 31 dicembre 1996, n. 675, finalizzato
agli adempimenti per l'espletamento della procedura concorsuale.
    Il  sottoscritto  si  impegna a comunicare l'eventuale variazione
del   proprio   recapito,  sollevando  l'A.R.P.A.  Piemonte  da  ogni
responsabilita'   per   eventuali   disguidi   imputabili  all'omessa
comunicazione.
      Data  Firma      Qualora  l'istanza  venga  inoltrata  per  via
telematica  (fax),  e'  obbligatorio allegare copia fotostatica di un
documento d'identita' in corso di validita'.