Allegato 1

     Schema esemplificativo della
domanda (non soggetta all'imposta di bollo)
                                  Al   rettore   dell'Universita'  di
                                  Modena   e   Reggio  Emilia  -  via
                                  Universita' n. 4 - 41100 Modena
    ...l... sottoscritt... (a) nat... a (prov. di ) il e residente in
(prov. di ) c.a.p.  via n. ..........
chiede  di  essere  ammesso  a  partecipare  alla procedura selettiva
pubblica, per titoli e colloquio, per l'attribuzione di un assegno di
ricerca presso codesta Universita' per la seguente:
      sede: Dipartimento di medicina interna;
      area: F07H - Reumatologia;
      tutor: Mussini Cirillo.
    Titolo della ricerca:
    Dichiara sotto la propria responsabilita' che:
      1) e' cittadino italiano (b);
      2)  e'  iscritto  nelle  liste  elettorali  del  comune  di (c)
........................................ (se cittadino italiano);
      3)  non  ha  riportato  condanne  penali  e non ha procedimenti
penali in corso (d);
      4) e' in possesso del seguente titolo di studio , conseguito in
data presso l'Universita' di con il punteggio di ...............;
      5)  e'  in  possesso  del  diploma  di  dottore  di  ricerca in
.........................................................  conseguito
in data presso l'Universita' di sede amministrativa del dottorato;
      6)  non e' titolare di altre borse di studio a qualsiasi titolo
conferite;
      7) ha adempiuto agli obblighi militari di leva (e);
      8) e' in possesso dell'idoneita' fisica all'impiego;
      9)   elegge   il   proprio   domicilio   in   (citta'   ,via  ,
n. ............      "e      c.a.p.     ......................)     "
tel. .........................;
      10) possiede il seguente codice fiscale ;
      11)  (limitatamente ai cittadini degli Stati membri dell'Unione
europea) (f);
      12)  sceglie quale lingua utilizzata nelle materie dei titoli e
negli argomenti oggetto del colloquio la seguente lingua straniera
    Allega  alla  domanda  i  seguenti  titoli valutabili: nonche' un
elenco degli stessi.
    Il  sottoscritto  esprime  il  proprio  consenso affinche' i dati
personali  forniti  possano  essere trattati nel rispetto della legge
n. 675/1996, per gli adempimenti connessi alla presente procedura.
    Data
             Firma ......................... (g) (da non autenticare)
    (a) Le  aspiranti  coniugate devono indicare nell'ordine: cognome
da nubile, nome proprio, cognome del coniuge.
    (b) Indicare  il  possesso  della  cittadinanza italiana o di uno
degli Stati membri dell'Unione europea.
    (c) In  caso  di  non  iscrizione  o di cancellazione dalle liste
elettorali indicare i motivi.
    (d) In  caso contrario indicare le condanne riportate, la data di
sentenza  dell'autorita'  giudiziaria  che  l'ha  emessa, da indicare
anche  se  e'  stata  concessa amnistia, perdono giudiziale, condono,
indulto,  non  menzione  ecc. e anche se nulla risulta sul casellario
giudiziale.  I  procedimenti  penali devono essere indicati qualsiasi
sia la natura degli stessi.
    (e) Se l'aspirante non ha prestato servizio militare, indicarne i
motivi.
    (f) Di  godere dei diritti civili e politici anche nello Stato di
appartenenza o di provenienza ovvero i motivi del mancato godimento;
      di avere adeguata conoscenza della lingua italiana.
    (g) Apporre la propria firma in calce alla domanda; la stessa non
dovra' essere autenticata da alcun pubblico ufficiale.