Allegato

                     Da compilare in stampatello

Al  Direttore Generale Azienda USL n. 4 di Prato - Ufficio Concorsi -
Viale della Repubblica, n. 240 - 59100 Prato     Il/La sottoscritto/a

                               Chiede

di   essere  ammesso/a  a  partecipare  all'avviso  pubblico  per  il
conferimento  di  un incarico quinquennale, rinnovabile, di Dirigente
Medico   disc.  "Medicina  trasfusionale"  (ex  Dirigente  Medico  2o
livello)   per   la   direzione   della   struttura   complessa  U.O.
"Immuneomatologia e trasfusione sangue".
    A tal fine, consapevole delle sanzioni penali applicabili in caso
di   dichiarazioni   false,   DICHIARA  sotto  la  propria  personale
responsabilita':
      1) di essere nato/a a Prov. ............ il
      2) di essere residente a Prov. ............. via n. ......
      3)  di  essere  in  possesso  della  cittadinanza  (indicare se
italiana;  se  diversa, specificare di quale Stato membro dell'Unione
Europea)
      4)  di  essere  iscritto/a nelle liste elettorali del Comune di
(in  caso  di  non iscrizione o di avvenuta cancellazione dalle liste
elettorali, indicarne i motivi)
      5)     di     non     avere     riportato    condanne    penali
                          (in  caso affermativo, indicare le condanne
riportate)
      6)  di  essere in possesso della specializzazione in conseguita
presso   l'Universita'   di   il   di   essere   in   possesso  della
specializzazione in conseguita presso l'Universita' di il
      7) di essere iscritto all'Albo dell'Ordine dei Medici-chirurghi
della  Provincia  di  dal  al  n.  .............        (in  caso  di
iscrizione in Albo di Paese dell'Unione Europea, indicare quale )
      8) di svolgere o di aver svolto i sottospecificati servizi:
(la  dichiarazione deve essere resa secondo le modalita' indicate nel
bando al paragrafo "Documentazione da allegare")
      9)  di  trovarsi  nella  seguente  posizione nei riguardi degli
obblighi militari
    Il/La sottoscritto/a:
      unisce alla presente domanda curriculum professionale, datato e
firmato,  formulato  ai  sensi  dell'art. 8,  comma  3,  decreto  del
Presidente della Repubblica n. 484/1997 e un elenco in triplice copia
e in carta semplice, dei documenti, titoli e pubblicazioni presentati
per il presente avviso.
      dichiara  di  aver  preso  visione  del  bando  di  avviso e di
sottostare a tutte le condizioni in esso stabilite.
      chiede che ogni comunicazione relativa al presente avviso venga
inviata al seguente indirizzo, impegnandosi a comunicare le eventuali
variazioni successive:
    Via , n........, Citta' Prov. ............. C.a.p. ..............
tel. .............................
    La   presentazione   della  presente  domanda  di  partecipazione
all'avviso  in  oggetto implica il consenso al trattamento dei propri
dati personali e sensibili ex legge n. 675/1996.
    Data ....................................
Firma .............................................