Allegato Da compilare in stampatello Al Direttore Generale Azienda USL n. 4 di Prato - Ufficio Concorsi - Viale della Repubblica, n. 240 - 59100 Prato Il/La sottoscritto/a Chiede di essere ammesso/a a partecipare all'avviso pubblico per il conferimento di un incarico quinquennale, rinnovabile, di Dirigente Medico disc. "Medicina trasfusionale" (ex Dirigente Medico 2o livello) per la direzione della struttura complessa U.O. "Immuneomatologia e trasfusione sangue". A tal fine, consapevole delle sanzioni penali applicabili in caso di dichiarazioni false, DICHIARA sotto la propria personale responsabilita': 1) di essere nato/a a Prov. ............ il 2) di essere residente a Prov. ............. via n. ...... 3) di essere in possesso della cittadinanza (indicare se italiana; se diversa, specificare di quale Stato membro dell'Unione Europea) 4) di essere iscritto/a nelle liste elettorali del Comune di (in caso di non iscrizione o di avvenuta cancellazione dalle liste elettorali, indicarne i motivi) 5) di non avere riportato condanne penali (in caso affermativo, indicare le condanne riportate) 6) di essere in possesso della specializzazione in conseguita presso l'Universita' di il di essere in possesso della specializzazione in conseguita presso l'Universita' di il 7) di essere iscritto all'Albo dell'Ordine dei Medici-chirurghi della Provincia di dal al n. ............. (in caso di iscrizione in Albo di Paese dell'Unione Europea, indicare quale ) 8) di svolgere o di aver svolto i sottospecificati servizi: (la dichiarazione deve essere resa secondo le modalita' indicate nel bando al paragrafo "Documentazione da allegare") 9) di trovarsi nella seguente posizione nei riguardi degli obblighi militari Il/La sottoscritto/a: unisce alla presente domanda curriculum professionale, datato e firmato, formulato ai sensi dell'art. 8, comma 3, decreto del Presidente della Repubblica n. 484/1997 e un elenco in triplice copia e in carta semplice, dei documenti, titoli e pubblicazioni presentati per il presente avviso. dichiara di aver preso visione del bando di avviso e di sottostare a tutte le condizioni in esso stabilite. chiede che ogni comunicazione relativa al presente avviso venga inviata al seguente indirizzo, impegnandosi a comunicare le eventuali variazioni successive: Via , n........, Citta' Prov. ............. C.a.p. .............. tel. ............................. La presentazione della presente domanda di partecipazione all'avviso in oggetto implica il consenso al trattamento dei propri dati personali e sensibili ex legge n. 675/1996. Data .................................... Firma .............................................