Allegato 1 (al decreto n. 210-bis del 21 giugno 2000)
Schema esemplificativo della domanda
(non soggetta all'imposta di bollo)
Al rettore dell'Universita' di
Modena e Reggio Emilia - via
Universita', 4 - 41100 Modena
....l.... sottoscritt (a) nat.... a (prov. di
.......................) il e residente in (prov. di
................... ) c.a.p. ........ via n. ..........
chiede di essere ammesso a partecipare alla procedura selettiva
pubblica, per esami, a un posto di assistente tecnico - area
funzionale tecnico-scientifica - sesta qualifica funzionale, presso
il dipartimento di scienze biomediche della facolta' di medicina e
chirurgia di codesta Universita'.
Dichiara sotto la propria responsabilita' che:
1) e' cittadino italiano (b);
2) iscritto nelle liste elettorali del Comune di (c) (se
cittadino italiano);
3) non ha riportato condanne penali e non ha procedimenti
penali in corso (d);
4) e' in possesso del seguente titolo di studio (e);
5) ha adempiuto agli obblighi militari di leva (f);
6) e' in possesso dell'idoneita' fisica all'impiego;
7) ha (oppure non ha) prestato servizio presso pubbliche
amministrazioni (g);
8) non e' stato destituito o dispensato dall'impiego presso
pubbliche amministrazioni per persistente insufficiente rendimento e
non e' stato dichiarato decaduto da un impiego statale ai sensi
dell'art. 127, primo comma, lettera d), del testo unico 10 gennaio
1957, n. 3 (h);
9) e' in possesso del seguente codice fiscale: ;
10) e' in possesso dei seguenti titoli di preferenza, a parita'
di valutazione (i);
11) elegge il proprio domicilio in (citta', via, n. e c.a.p.)
tel. ...........................................;
12) (limitatamente ai cittadini degli Stati membri dell'Unione
europea) (l) ;
Il sottoscritto, infine, esprime il proprio consenso affinche' i
dati personali forniti possano essere trattati, nel rispetto della
legge n. 675/1996, per gli adempimenti connessi all presente
procedura selettiva.
Data .........................
Firma ...................... (m) (da non utenticare)
(a) Le aspiranti coniugate devono indicare nell'ordine: cognome
da nubile, nome proprio, cognome del coniuge.
(b) Indicare il possesso della cittadinanza italiana o di uno
degli Stati membri dell'Unione europea.
(c) In caso di non iscrizione o di cancellazione dalle liste
elettorali indicare i motivi.
(d) In caso contrario indicare le condanne riportate, la data di
sentenza dell'autorita' giudiziaria che l'ha emessa, da indicare
anche se e' stata concessa amnistia, perdono giudiziale, condono,
indulto, non menzione ecc., e anche se nulla risulta sul casellario
giudiziale. I procedimenti penali devono essere indicati qualsiasi
sia la natura degli stessi.
(e) Indicare il titolo di studio richiesto all'art. 2, punto 1,
del presente bando specificando dove e quando e' stato conseguito; in
mancanza del prescritto titolo di studio, il candidato deve
dichiarare di appartenere alla quinta qualifica funzionale e di
essere in servizio presso le universita' e le istituzioni
universitarie da almeno cinque anni senza demerito.
(f) Se l'aspirante non ha prestato servizio militare, indicarne i
motivi.
(g) Indicare gli eventuali servizi prestati come impiegato presso
pubbliche amministrazioni e le cause di risoluzione di precedenti
rapporti di pubblico impiego.
(h) Tale dichiarazione deve essere trascritta integralmente anche
se il candidato non ha mai prestato o presta tuttora servizio presso
pubbliche amministrazioni.
(i) Indicare l'eventuale possesso di uno o piu' titoli di
preferenza, a parita' di valutazione, indicati nell'art. 6 del bando
della procedura selettiva.
(l) Di godere dei diritti civili e politici anche nello Stato di
appartenenza o di provenienza ovvero i motivi del mancato godimento,
di avere adeguata conoscenza della lingua italiana.
(m) In caso di presentazione diretta della domanda, il candidato
dovra' apporre la propria firma in calce alla domanda in presenza del
funzionario addetto al ricevimento della documentazione concorsuale;
nel caso di invio della domanda a mezzo posta, il candidato dovra'
firmare la domanda ed allegare alla stessa una copia fotostatica di
un documento di riconoscimento valido.
N.B. Si produce di seguito lo schema esemplificativo della
dichiarazione sostitutiva dell'atto di notorieta' circa
l'autenticita' dei titoli presentati in fotocopia nonche' lo schema
esemplificativo di dichiarazione sostitutiva di certificazione
(art. 6 del bando di procedura selettiva):
II/La sottoscritto/a nato/a a il dichiara che la/e presente/i
fotocopia/e di n. ............. (..................) pagina/e, e'
conforme all'originale, di cui e' in possesso.
La presente viene resa come dichiarazione sostitutiva dell'atto
di notorieta', ai sensi dell'art. 4 della legge n. 15/1968 e
dell'art. 2 del decreto del Presidente della Repubblica n. 403/1998.
Data ................................
Firma ............................
DICHIARAZIONI SOSTITUTIVE DI CERTIFICAZIONI
(art. 2 legge n. 15/1968 e art. 1 D.P.R. n. 403/1998)
Il sottoscritto:
cognome .............................. (per le donne indicare il
cognome da nubile)
nome .............................. codice fiscale
.............................. nato a ..............................
prov. .............................. il
.............................. sesso ..............................
attualmente residente a .............................. prov.
..............................indirizzo
.............................. c.a.p.
..............................telefono:
.............................. prefissso
.............................. numero ..............................
consapevole che le dichiarazioni mendaci sono punite ai sensi del
codice penale e delle leggi speciali in materia
Dichiara:
..............................
..............................
..............................
Luogo e data ........................................
Il dichiarante
..............................................