Modello di domanda da redigersi in carta semplice Al Commissario straordinario dell'l.N.R.C.A. - Via Santa Margherita n. 5 - 60124 Ancona Il/La sottoscritto/a ............................. chiede di partecipare all'avviso pubblico per il conferimento del seguente incarico: ............................. A tal fine dichiara, sotto la propria responsabilita': 1) di essere nato/a ............................. il ............................. ; 2) di essere residente in via ............................. n. ........., c.a.p. ..................., citta' , prov. ................... telefono .........................; 3) di essere in possesso della cittadinanza italiana o equivalente; 4) di essere iscritto/a nelle liste elettorali del Comune di ......................................; 5) di non aver riportato condanne penali e di non avere procedimenti penali pendenti (ovvero ...................................); 6) di trovarsi nella seguente posizione nei confronti degli obblighi militari: ; 7) di essere in possesso della laurea in ; 8) di essere in possesso della specializzazione in ; 9) di essere iscritto all'Ordine dei Medici di ; 10) di essere in possesso dei requisiti di cui al punto d) del bando ; 11) di acconsentire al trattamento dei dati personali ai sensi della legge n. 675/1996; 12) l'indirizzo al quale deve essere inviata ogni necessaria comunicazione e' il seguente: Al fine della valutazione di merito, il/la sottoscritto/a produce i documenti e/o le dichiarazioni sostitutive indicati nell'allegato elenco, ed un curriculum formativo e professionale datato e firmato. Allega, altresi', ricevuta di versamento della tassa di concorso di L. 20.000 sul conto corrente postale n. 18105601 intestato a: I.N.R.C.A. c/o Banca delle Marche - Ancona - Tesoriere dell'Ente. Data Firma Il candidato puo' integrare le suddette dichiarazioni con le ulteriori autocertificazioni ritenute utili ai fini della presentazione della domanda previste dall'art. 2 della legge n. 15/1968 e dall'art. 1 del decreto del Presidente della Repubblica n. 403/1998 (vedi allegato A). Il candidato potra' altresi' avvalersi di dichiarazioni sostitutive dell'atto di notorieta' previste dall'art. 4 della legge n. 15/1968 e dall'art. 2 del decreto del Presidente della Repubblica n. 403/1998 secondo le modalita' indicate nell'allegato B. Allegato A Stato di celibe, coniugato o vedovo; stato di famiglia; esistenza in vita; nascita del figlio; decesso del coniuge, dell'ascendente o discendente; iscrizione in albi o elenchi tenuti dalla p.a.; titoli di studio e qualifiche professionali; esami sostenuti universitari e di Stato; titoli di specializzazione di abilitazione, di formazione, di aggiornamento e di qualificazione tecnica; situazione reddituale o economica anche ai fini della concessione di benefici e vantaggi di qualsiasi tipo previsti da leggi speciali; assolvimento di specifici obblighi contributivi con l'indicazione dell'ammontare corrisposto; codice fiscale; partita IVA e qualsiasi dato dell'anagrafe tributaria; stato di disoccupazione; qualita' di pensionato e categoria di pensione; qualita' di studente o di casalinga; qualita' di legale rappresentante di persone fisiche o giuridiche, di tutore, di curatore o simili; iscrizione presso associazioni o formazioni sociali di qualsiasi tipo; tutte le posizioni relative all'adempimento degli obblighi militari comprese quelle di cui all'art. 77 del decreto del Presidente della Repubblica n. 237/1964 come modificato dall'art. 22 della legge n. 958/1986; qualita' di vivenza a carico; tutti i dati a diretta conoscenza dell'interessato contenuti nei registri di stato civile.