Modello di domanda da redigersi
    in carta semplice
                                  Al     Commissario    straordinario
                                  dell'l.N.R.C.A.    -    Via   Santa
                                  Margherita n. 5 - 60124 Ancona
    Il/La sottoscritto/a .............................
chiede  di  partecipare  all'avviso  pubblico per il conferimento del
seguente incarico: .............................
    A tal fine dichiara, sotto la propria responsabilita':
      1)    di   essere   nato/a   .............................   il
............................. ;
      2) di essere residente in via .............................
n. ........., c.a.p. ..................., citta' ,
prov. ................... telefono .........................;
      3)   di  essere  in  possesso  della  cittadinanza  italiana  o
equivalente;
      4) di essere iscritto/a nelle liste elettorali del Comune di
......................................;
      5)  di  non  aver  riportato  condanne  penali  e  di non avere
procedimenti            penali            pendenti            (ovvero
...................................);
      6)  di  trovarsi  nella  seguente posizione nei confronti degli
obblighi militari: ;
      7) di essere in possesso della laurea in ;
      8) di essere in possesso della specializzazione in ;
      9) di essere iscritto all'Ordine dei Medici di ;
      10)  di essere in possesso dei requisiti di cui al punto d) del
bando ;
      11)  di acconsentire al trattamento dei dati personali ai sensi
della legge n. 675/1996;
      12)  l'indirizzo  al  quale deve essere inviata ogni necessaria
comunicazione e' il seguente:
    Al fine della valutazione di merito, il/la sottoscritto/a produce
i  documenti  e/o le dichiarazioni sostitutive indicati nell'allegato
elenco,  ed un curriculum formativo e professionale datato e firmato.
Allega,  altresi',  ricevuta di versamento della tassa di concorso di
L.  20.000  sul  conto  corrente  postale  n. 18105601  intestato  a:
I.N.R.C.A. c/o Banca delle Marche - Ancona - Tesoriere dell'Ente.
      Data   Firma       Il  candidato  puo'  integrare  le  suddette
dichiarazioni  con  le ulteriori autocertificazioni ritenute utili ai
fini  della  presentazione  della  domanda previste dall'art. 2 della
legge  n. 15/1968  e  dall'art. 1  del  decreto  del Presidente della
Repubblica n. 403/1998 (vedi allegato A).
    Il   candidato   potra'   altresi'   avvalersi  di  dichiarazioni
sostitutive  dell'atto di notorieta' previste dall'art. 4 della legge
n. 15/1968  e dall'art. 2 del decreto del Presidente della Repubblica
n. 403/1998 secondo le modalita' indicate nell'allegato B.
                                                           Allegato A
    Stato di celibe, coniugato o vedovo;
    stato di famiglia;
    esistenza in vita;
    nascita del figlio;
    decesso del coniuge, dell'ascendente o discendente;
    iscrizione in albi o elenchi tenuti dalla p.a.;
    titoli  di  studio  e  qualifiche  professionali; esami sostenuti
universitari  e di Stato; titoli di specializzazione di abilitazione,
di formazione, di aggiornamento e di qualificazione tecnica;
    situazione reddituale o economica anche ai fini della concessione
di  benefici e vantaggi di qualsiasi tipo previsti da leggi speciali;
assolvimento  di  specifici  obblighi  contributivi con l'indicazione
dell'ammontare  corrisposto;  codice fiscale; partita IVA e qualsiasi
dato dell'anagrafe tributaria;
    stato  di  disoccupazione;  qualita' di pensionato e categoria di
pensione; qualita' di studente o di casalinga;
    qualita'   di   legale   rappresentante   di  persone  fisiche  o
giuridiche, di tutore, di curatore o simili;
    iscrizione  presso associazioni o formazioni sociali di qualsiasi
tipo;
    tutte   le  posizioni  relative  all'adempimento  degli  obblighi
militari   comprese   quelle  di  cui  all'art. 77  del  decreto  del
Presidente  della Repubblica n. 237/1964 come modificato dall'art. 22
della legge n. 958/1986;
    qualita' di vivenza a carico;
    tutti  i dati a diretta conoscenza dell'interessato contenuti nei
registri di stato civile.