Allegato A

Schema di domanda (da redigere
in carta semplice), si prega
di trascrivere integralmente
riportando i dati e le infor-
mazioni richieste
                              Al  Direttore  della  Scuola  superiore
                              Sant'Anna    -   Divisione   formazione
                              universitaria  e  alla ricerca - via G.
                              Carducci, 40 - 56100 - Pisa
    Il  sottoscritto  (cognome  e nome) . .. . . .. . . . .. . nato a
.........................................        (provincia        di
..........sigla ........) nazionalita' ........................... il
...............  residente  a  .  .  ..  .  ..  . . . . (provincia di
..........  sigla)  via  .  ..  .  .  ......  n.   .  .. . . .. CA.P.
.............   recapito   eletto  agli  effetti  del  concorso:  via
.................. n. ........ C.A.P. ........... localita' . .. . ..
(provincia        di..........sigla)        prefisso       telefonico
....................numero telefonico .................... E-mail
    chiede  di  essere  ammesso  a partecipare al concorso a posti di
allievo  del  corso  di  perfezionamento  riservato  a  cittadini non
appartenenti   all'Unione  europea,  bandito  per  l'anno  accademico
2000-2001.
    A  tal  fine,  ai  sensi della legge 4 gennaio 1968, n. 15, e del
decreto  del  Presidente della Repubblica 20 ottobre 1998, n. 403, il
sottoscritto dichiara sotto la propria responsabilita':
      a) di  non  aver  riportato  condanne  penali  e  di  non avere
procedimenti penali in corso;
      b) di essere in possesso di . . . . . . .(1)
      c) di essersi immatricolato nell'anno accademico . . . . . . .
      d) di essersi laureato il ............. con la votazione di . .
. . . .
      e) di concorrere per il Settore di ............. - area di . ..
. . . .
      f) di  accettare  tutte  le  condizioni  contenute nel presente
bando di concorso;
      g) di  impegnarsi  a  comunicare tempestivamente ogni eventuale
cambiamento  della propria residenza o del recapito, riconoscendo che
la  Scuola  superiore  di  studi universitari e di perfezionamento S.
Anna non assume alcuna responsabilita' in caso di irreperibilita' del
destinatario;
      h) di   impegnarsi,   nel  caso  di  vincita  del  concorso,  a
presentarsi alla Questura di Pisa entro 8 (otto) giorni dall'ingresso
in  Italia,  per  il  rilascio dell'idoneo "permesso di soggiorno per
studio" esibendo il visto di ingresso per motivi di studio rilasciato
dalla Rappresentanza italiana all'estero competente per territorio.
      i) di  essere  consapevole  della  veridicita'  della  presente
domanda  e  di  essere  a  conoscenza  delle  sanzioni  penali di cui
all'art. 26  della  legge  4 gennaio  1968,  n. 15  in  caso di false
dichiarazioni.
    Luogo e data ................
                                             Firma ..................
    NOTE:
    (1)  Per quanto attiene al titolo di studio posseduto i candidati
devono dichiarare quanto segue:
    -  il  possesso del titolo accademico di cui al precedente art. 1
del  bando  con l'indicazione del corso di laurea, dell'Universita' o
Istituto di Istruzione Universitaria dove e' stato conseguito.