Allegato 1 Al direttore amministrativo Piazza Roma, 22 - Ancona ...l... sottoscritt. . .. . . . . . .. . . . . . . cognome . . .. . . . .. . . . (le donne coniugate dovranno indicare, nell'ordine, il proprio cognome, il cognome del marito ed il proprio nome) nome .. . . . . . . . . . . . nat... a . . . . .. . . .. . il . . . .. . . . . . residente a . . . .. . . . .. via . . .. . . . n. .......... c.a.p. . .. . . chiede di partecipare al corso-concorso pubblico, per esami, a quattro posti di assistente tecnico, sesta qualifica, a tempo indeterminato, in regime di tempo parziale al 50%, presso l'Universita' degli studi di Ancona, bandito con O.D. n. 443 del 10 luglio 2000. A tal fine dichiara sotto la propria responsabilita': 1) e' cittadino italiano / . . .. . .. . .. . . . . . ; (i cittadini degli Stati membri dell'Unione europea dovranno indicare la propria cittadinanza) 2) e' iscritto nelle liste elettorali del comune di . . . .. . .. (in caso di mancata iscrizione o di cancellazione dalle liste elettorali specificare di seguito i motivi) . . .. . . . .. . . .. . . .. . ; 3) non ha riportato condanne penali e non ha procedimenti penali pendenti; (in caso contrario indicare nello spazio annotazioni le eventuali condanne riportate, anche se sia stata concessa amnistia, condono, indulto o perdono giudiziale, la data del provvedimento e l'autorita' giudiziaria che lo ha emesso, nonche' i procedimenti penali eventualmente pendenti) 4) titolo di studio posseduto: . . . . .. . . . . .. . .. . (il titolo di studio da indicare e' quello previsto all'art. 3 del bando) conseguito presso anno di conseguimento ........... ; 5) la propria posizione nei riguardi degli obblighi militari e' la seguente: . .. . . .. . . .. . . .. . .; (solo per i candidati di sesso maschile) 6) ha prestato servizio presso pubbliche amministrazioni si; no;; 7) non e' stato destituito o dispensato dall'impiego presso una pubblica amministrazione per persistente e insufficiente rendimento e non e' stato dichiarato decaduto da altro impiego statale, ai sensi dell'art. 127, lettera d), del testo unico concernente lo statuto degli impiegati civili dello Stato, approvato con decreto del Presidente della Repubblica 10 gennaio 1957, n. 3; 8) e' in possesso dei seguenti titoli di preferenza a parita' di valutazione: (I titoli di preferenza a parita' di valutazione sono quelli indicati nell'allegato 4 al bando) . . . . . . . . .. . . . .. .. . . . . . . . .. Sezione riservata ai cittadini degli Stati membri dell'Unione europea a) gode dei diritti civili e politici anche nello Stato di appartenenza o provenienza si; no;; (in caso negativo indicare i motivi del mancato godimento) b) ha adeguata conoscenza della lingua italiana si; no;. Annotazioni a cura del candidato . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Il recapito per le eventuali comunicazioni e' il seguente: (via/numero civico/c.a.p./citta' e provincia/prefisso e numero telefonico) . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Data ............................... Firma ........................... Ai sensi degli articoli 10 e 13 della legge 675/1996 il sottoscritto esprime il consenso previsto dagli articoli 11 e 20 della citata legge al trattamento dei propri dati personali ai fini dello svolgimento del corso-concorso e dell'eventuale costituzione del rapporto di lavoro. Data ............................... Firma .............................. Sezione riservata ai candidati disabili (si intendono tali solo i soggetti riconosciuti a seguito degli accertamenti effettuati ai sensi dell'art. 1 della legge 68/1999) dichiara di essere riconosciuto disabile ai sensi della legge 68/1999 e di avere necessita' delle seguenti speciali modalita' di svolgimento delle prove d'esame (ausili, tempi aggiuntivi): . . . . . . .. .. . . . . . .. .. . . . in relazione alla seguente disabilita': . . . . . . . .. . . .. . . .. . . .. . . concorre sulla quota di riserva, in quanto soggetto disabile iscritto negli elenchi di cui all'art. 8, comma 2, della legge 12 marzo 1999 n. 68 nella provincia di . . . .. . . . . . non concorre sulla quota di riserva; (Barrare con una x la casella corrispondente alla dichiarazione da rendere. La mancata indicazione verra' intesa come risposte negativa) allega fotocopia fronte e retro di un documento di identita' in corso di validita'. (la fotocopie del documento deve essere allegata se la domanda viene spedita o presentata da persona diversa dal candidato) Data ............................... Firma .......................