Allegato 1 Al direttore amministrativo - Piazza Roma, 22 - Ancona ...l... sottoscritt. .. . . .. . . . .. . . . Cognome . . . . .. . . .. . . . .. . (le donne coniugate dovranno indicare, nell'ordine, il proprio cognome, il cognome del marito ed il proprio nome) nome . . . .. . . nat... a . . . . .. . . il .. . . . .. . . . residente a . .. . . . . . . via . . .. . . . n. .......... c.a.p. . . .. . . .. chiede di partecipare al corso-concorso pubblico, per esami, ad un posto di assistente tecnico, sesta qualifica, a tempo indeterminato, presso l'Azienda agraria dell'Universita' degli studi di Ancona, bandito con O.D. n. 455 del 13 luglio 2000. A tal fine dichiara sotto la propria responsabilita': 1) e' cittadino italiano / . . . .. . . . .. . . . .. . . (i cittadini degli Stati membri dell'Unione europea dovranno indicare la propria cittadinanza) 2) e' iscritto nelle liste elettorali del comune di . .. . . . . . . (in caso di mancata iscrizione o di cancellazione dalle liste elettorali specificare di seguito i motivi) . . . .. . . . .. . . .. . .. . .. 3) non ha riportato condanne penali e non ha procedimenti penali pendenti (in caso contrario indicare nello spazio annotazioni le eventuali condanne riportate, anche se sia stata concessa amnistia, condono, indulto o perdono giudiziale, la data del provvedimento e l'autorita' giudiziaria che lo ha emesso, nonche' i procedimenti penali eventualmente pendenti) 4) titolo di studio posseduto . . . . . . . . .. . . (il titolo di studio da indicare e' quello previsto all'art. 2 del bando) conseguito presso . .. .. . . . . . anno di conseguimento ........... 5) la propria posizione nei riguardi degli obblighi militari e' la seguente: . . .. . . .. . .. . .. . (solo per i candidati di sesso maschile) 6) ha prestato servizio presso pubbliche amministrazioni si; no; 7) non e' stato destituito o dispensato dall'impiego presso una pubblica amministrazione per persistente e insufficiente rendimento e non e' stato dichiarato decaduto da altro impiego statale, ai sensi dell'art. 127, lettera d), del testo unico concernente lo statuto degli impiegati civili dello Stato, approvato con decreto del Presidente della Repubblica 10 gennaio 1957, n. 3. 8) e' in possesso dei seguenti titoli di preferenza a parita' di valutazione: (I titoli di preferenza a parita' di valutazione sono quelli indicati nell'allegato 4 al bando) . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9) la lingua straniera scelta per la prova orale e' la seguente: (indicare con una X una sola lingua) Inglese Francese sezione riservata ai cittadini degli stati membri dell'unione europea a) gode dei diritti civili e politici anche nello Stato di appartenenza o provenienza si; no; (in caso negativo indicare i motivi del mancato godimento) b) ha adeguata conoscenza della lingua italiana si; no; Annotazioni a cura del candidato . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . .. . . Il recapito per le eventuali comunicazioni e' il seguente: (via/numero civico/c.a.p./citta' e provincia/prefisso e numero telefonico) . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . .. . . Data ..................... Firma ........................ Ai sensi degli articoli 10 e 13 della legge 675/1996 il sottoscritto esprime il consenso previsto dagli articoli 11 e 20 della citata legge, al trattamento dei propri dati personali ai fini dello svolgimento del corso concorso e dell'eventuale costituzione del rapporto di lavoro. Data ............................... Firma ......................... Sezione riservata ai candidati disabili (si intendono tali solo i soggetti riconosciuti a seguito degli accertamenti effettuati ai sensi dell'art. 1 della legge 68/1999) dichiara di essere riconosciuto disabile ai sensi della legge 68/1999 e di avere necessita' delle seguenti speciali modalita' di svolgimento delle prove d'esame (ausili, tempi aggiuntivi): . . . . . . . . . . . . .. . . .. . .. . . . .. . . . .. . in relazione alla seguente disabilita' . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . .. . . .. . .. . . allega fotocopia fronte e retro di un documento di identita' in corso di validita'. (la fotocopia del documento deve essere allegata se la domanda viene spedita o presentata da persona diversa dal candidato) Data ....................... Firma ..........................