Allegato A DOMANDA PER LA PARTECIPAZIONE AL CONCORSO PER L'ATTRIBUZIONE DELLE BORSE DI ECCELLENZA - ANNO ACCADEMICO 2000/2001 Al magnifico rettore dell'Universita' degli studi di Camerino Il/La sottoscritto/a . .. . . . .. nato/a . .. . . .. il .................... e residente a . .. . . . prov. (.............................) in via n. ........ chiede di essere ammesso/a a partecipare al concorso per l'attribuzione di quarantacinque borse di studio denominate "Borse di eccellenza", bandito con decreto rettorale n. 557 del 18 luglio 2000 e riservato agli studenti che nell'a.a. 2000/2001 si immatricoleranno ad uno dei corsi di laurea attivati presso l'Universita' degli studi di Camerino. A tal fine dichiara sotto la propria responsabilita': 1) di essere cittadino italiano o comunque di un Paese membro dell'Unione europea; 2) di eleggere il proprio domicilio ai fini del concorso in ........ .................... via . .. . . . n. .......; 3) di aver conseguito il diploma di maturita' nell'anno ....../...... presso l'istituto/liceo . . . . . . di . .. . . . riportando la seguente votazione (da indicare sia in cifre sia in lettere): ........../.......... ( . . . . .. . . . . . ..); 4) di aver presentato domanda di iscrizione al corso di laurea/diploma universitario in: . . . .. . . .. Note: (N.B.: precisare nelle note se il corso verra' seguito in teledidattica nella sede di Ascoli Piceno o se, pur frequentando i corsi nella sede di Camerino, il candidato non intende fruire dei posti-letto gratuiti presso le strutture gestite dall'E.R.S.U. riservati ai vincitori); 5) di appartenere ad un nucleo familiare in cui altri . .. . . .. membri sono attualmente studenti universitari. Alla presente domanda allega la seguente documentazione: 1) copia delle pagelle degli ultimi due anni scolastici (o autocertificazione comprovante la votazione conseguita in ciascuna disciplina negli ultimi due quadrimestri del penultimo anno e nel primo quadrimestre dell'ultimo anno); 2) autocertificazione relativa alla propria posizione nei riguardi degli obblighi militari (necessaria solo se il candidato ha conseguito il diploma di maturita' prima dell'anno 1999/2000); 3) eventuale documentazione comprovante i crediti maturati attraverso la partecipazione a stages e/o corsi organizzati dall'Universita' o in collaborazione con l'universita'. Il/La sottoscritto/a dichiara inoltre: a) di essere a conoscenza di tutte le condizioni e gli obblighi previsti nel bando di concorso; b) di essere a conoscenza che, a norma dell'art. 26, legge n. 15/1968, le dichiarazioni mendaci, la falsita' negli atti e l'uso di atti falsi sono puniti ai sensi del codice penale e delle leggi speciali in materia e che la non veridicita' delle suddette dichiarazioni comporta, in ogni caso, l'immediato decadimento dai benefici eventualmente prodotti dal provvedimento emanato sulla base della dichiarazione non veritiera. Il/La sottoscritto/a, infine, esprime il proprio consenso affinche' i dati personali forniti possano essere trattati manualmente o in forma automatizzata, nel rispetto della legge n. 675/1996 e successiva normativa in materia di riservatezza, per gli adempimenti connessi alla presente procedura. Data . . .. . . . Firma . . . . . .. . . Recapiti per eventuali comunicazioni urgenti: n. tel. ......./, n. cell. ......./ E-mail .............................................................