Allegato A

DOMANDA  PER  LA  PARTECIPAZIONE AL CONCORSO PER L'ATTRIBUZIONE DELLE
           BORSE DI ECCELLENZA - ANNO ACCADEMICO 2000/2001

                              Al  magnifico  rettore dell'Universita'
                              degli studi di Camerino
    Il/La  sottoscritto/a  .  ..  .  .  .  ..  nato/a  . .. . . .. il
....................   e   residente   a   .   ..   .   .   .   prov.
(.............................)  in  via n. ........ chiede di essere
ammesso/a   a   partecipare   al   concorso   per  l'attribuzione  di
quarantacinque  borse  di  studio  denominate  "Borse di eccellenza",
bandito  con  decreto rettorale n. 557 del 18 luglio 2000 e riservato
agli  studenti che nell'a.a. 2000/2001 si immatricoleranno ad uno dei
corsi   di  laurea  attivati  presso  l'Universita'  degli  studi  di
Camerino.
    A tal fine dichiara sotto la propria responsabilita':
      1)  di  essere cittadino italiano o comunque di un Paese membro
dell'Unione europea;
      2)  di  eleggere  il  proprio domicilio ai fini del concorso in
........ .................... via . .. . . . n. .......;
      3)  di  aver  conseguito  il  diploma  di  maturita'  nell'anno
....../......  presso  l'istituto/liceo  .  .  .  . . . di . .. . . .
riportando  la  seguente  votazione  (da indicare sia in cifre sia in
lettere): ........../.......... ( . . . . .. . . . . . ..);
      4)  di  aver  presentato  domanda  di  iscrizione  al  corso di
laurea/diploma universitario in: . . . .. . . ..
    Note:
    (N.B.: precisare  nelle  note  se  il  corso  verra'  seguito  in
teledidattica  nella  sede  di Ascoli Piceno o se, pur frequentando i
corsi  nella  sede  di  Camerino, il candidato non intende fruire dei
posti-letto   gratuiti  presso  le  strutture  gestite  dall'E.R.S.U.
riservati ai vincitori);
      5)  di appartenere ad un nucleo familiare in cui altri . .. . .
.. membri sono attualmente studenti universitari.
    Alla presente domanda allega la seguente documentazione:
      1)  copia  delle  pagelle  degli  ultimi due anni scolastici (o
autocertificazione  comprovante  la  votazione conseguita in ciascuna
disciplina  negli  ultimi  due  quadrimestri del penultimo anno e nel
primo quadrimestre dell'ultimo anno);
      2)  autocertificazione  relativa  alla  propria  posizione  nei
riguardi  degli obblighi militari (necessaria solo se il candidato ha
conseguito il diploma di maturita' prima dell'anno 1999/2000);
      3)  eventuale  documentazione  comprovante  i  crediti maturati
attraverso   la   partecipazione   a  stages  e/o  corsi  organizzati
dall'Universita' o in collaborazione con l'universita'.
    Il/La sottoscritto/a dichiara inoltre:
      a) di essere a conoscenza di tutte le condizioni e gli obblighi
previsti nel bando di concorso;
      b) di  essere  a  conoscenza  che,  a norma dell'art. 26, legge
n. 15/1968,  le dichiarazioni mendaci, la falsita' negli atti e l'uso
di  atti  falsi  sono puniti ai sensi del codice penale e delle leggi
speciali   in  materia  e  che  la  non  veridicita'  delle  suddette
dichiarazioni  comporta,  in  ogni  caso, l'immediato decadimento dai
benefici  eventualmente prodotti dal provvedimento emanato sulla base
della dichiarazione non veritiera.
    Il/La   sottoscritto/a,   infine,  esprime  il  proprio  consenso
affinche'   i   dati   personali   forniti  possano  essere  trattati
manualmente  o  in  forma  automatizzata,  nel  rispetto  della legge
n. 675/1996  e  successiva  normativa in materia di riservatezza, per
gli adempimenti connessi alla presente procedura.
    Data . . .. . . .
                                               Firma . . . . . .. . .
    Recapiti per eventuali comunicazioni urgenti:
      n.     tel.     ......./,     n.    cell.    ......./    E-mail
.............................................................