Allegato 1 Schema esemplificativo della domanda (non soggetta all'imposta di bollo) Al rettore dell'Universita' di Modena e Reggio Emilia - Via Universita' n. 4 - 41100 Modena ...l... sottoscritt... (a) nat... a (prov. di .....) il .................. e residente in (prov. di .....) c.a.p. ................... via n. ..., chiede di essere ammesso a partecipare alla procedura selettiva pubblica, per titoli e colloquio, per l'attribuzione di un assegno di ricerca presso codesta Universita' per la seguente: sede: dipartimento di scienze farmaceutiche; area: C07 (chimica farmaceutica); tutor: Brasili Livio. Titolo della ricerca: sintesi, determinazione strutturale e attivita' farmacologica di antagonisti muscarinici e di nucleosidi a struttura 1,3-diossolanica e 1,3-ossatiolanica. Dichiara sotto la propria responsabilita' che: 1) e' cittadino italiano (b); 2) e' iscritto nelle liste elettorali del comune di (c) (se cittadino italiano); 3) non ha riportato condanne penali e non ha procedimenti penali in corso (d); 4) e' in possesso del seguente titolo di studio , conseguito in data ................... presso l'Universita' di con il punteggio di .......; 5) e' in possesso del diploma di dottore di ricerca in ...................... conseguito in data ................... presso l'Universita' di sede amministrativa del dottorato; 6) non e' titolare di altre borse di studio a qualsiasi titolo conferite; 7) ha adempiuto agli obblighi militari di leva (e); 8) e' in possesso dell'idoneita' fisica all'impiego; 9) elegge il proprio domicilio in (citta', via, n. e c.a.p.) tel. ........................; 10) possiede il seguente codice fiscale ; 11) (limitatamente ai cittadini degli Stati membri dell'Unione europea) (f); 12) sceglie quale lingua utilizzata nelle materie dei titoli e negli argomenti oggetto del colloquio la seguente lingua straniera ; Allega alla domanda i seguenti titoli valutabili: nonche' un elenco degli stessi. Data, Firma (g) (da non autenticare) a) Le aspiranti coniugate devono indicare nell'ordine: cognome da nubile, nome proprio, cognome del coniuge. b) Indicare il possesso della cittadinanza italiana o di uno degli Stati membri dell'Unione europea. c) In caso di non iscrizione o di cancellazione dalle liste elettorali indicare i motivi. d) In caso contrario indicare le condanne riportate, la data di sentenza dell'autorita' giudiziaria che l'ha emessa, da indicare anche se e' stata concessa amnistia, perdono giudiziale, condono, indulto, non menzione ecc... e anche se nulla risulta sul casellario giudiziale. I procedimenti penali devono essere indicati qualsiasi sia la natura degli stessi. e) Se l'aspirante non ha prestato servizio militare, indicarne i motivi. f) Di godere dei diritti civili e politici anche nello Stato di appartenenza o di provenienza ovvero i motivi del mancato godimento; g) di avere adeguata conoscenza della lingua italiana. g) Apporre la propria firma in calce alla domanda; la stessa non dovra' essere autenticata da alcun pubblico ufficiale.