Allegato 1
Schema  esemplificativo  della  domanda  (non soggetta all'imposta di
bollo)

                                  Al   rettore   dell'Universita'  di
                                  Modena   e   Reggio  Emilia  -  Via
                                  Universita' n. 4 - 41100 Modena

    ...l...   sottoscritt...   (a)  nat...  a  (prov.  di  .....)  il
..................     e    residente    in    (prov.    di    .....)
c.a.p. ...................  via  n. ...,  chiede  di essere ammesso a
partecipare   alla   procedura   selettiva  pubblica,  per  titoli  e
colloquio, per l'attribuzione di un assegno di ricerca presso codesta
Universita' per la seguente:
      sede: dipartimento di scienze farmaceutiche; area: C07 (chimica
farmaceutica); tutor: Brasili Livio.
    Titolo della ricerca:
      sintesi,  determinazione  strutturale e attivita' farmacologica
di    antagonisti   muscarinici   e   di   nucleosidi   a   struttura
1,3-diossolanica e 1,3-ossatiolanica.
    Dichiara sotto la propria responsabilita' che:
      1) e' cittadino italiano (b);
      2)  e'  iscritto  nelle  liste elettorali del comune di (c) (se
cittadino italiano);
      3)  non  ha  riportato  condanne  penali  e non ha procedimenti
penali in corso (d);
      4) e' in possesso del seguente titolo di studio , conseguito in
data  ................... presso l'Universita' di con il punteggio di
.......;
      5)  e'  in  possesso  del  diploma  di  dottore  di  ricerca in
......................  conseguito in data ................... presso
l'Universita' di sede amministrativa del dottorato;
      6)  non e' titolare di altre borse di studio a qualsiasi titolo
conferite;
      7) ha adempiuto agli obblighi militari di leva (e);
      8) e' in possesso dell'idoneita' fisica all'impiego;
      9)  elegge  il  proprio domicilio in (citta', via, n. e c.a.p.)
tel. ........................;
     10) possiede il seguente codice fiscale ;
     11)  (limitatamente  ai cittadini degli Stati membri dell'Unione
europea) (f);
      12)  sceglie quale lingua utilizzata nelle materie dei titoli e
negli argomenti oggetto del colloquio la seguente lingua straniera ;
    Allega  alla  domanda  i  seguenti  titoli valutabili: nonche' un
elenco degli stessi.
      Data,  Firma  (g)  (da  non  autenticare)       a) Le aspiranti
coniugate  devono  indicare  nell'ordine:  cognome  da  nubile,  nome
proprio, cognome del coniuge.
      b) Indicare  il  possesso  della cittadinanza italiana o di uno
degli Stati membri dell'Unione europea.
      c) In  caso  di  non  iscrizione o di cancellazione dalle liste
elettorali indicare i motivi.
      d) In caso contrario indicare le condanne riportate, la data di
sentenza  dell'autorita'  giudiziaria  che  l'ha  emessa, da indicare
anche  se  e'  stata  concessa amnistia, perdono giudiziale, condono,
indulto,  non menzione ecc... e anche se nulla risulta sul casellario
giudiziale.  I  procedimenti  penali devono essere indicati qualsiasi
sia la natura degli stessi.
      e) Se  l'aspirante non ha prestato servizio militare, indicarne
i motivi.
      f) Di godere dei diritti civili e politici anche nello Stato di
appartenenza o di provenienza ovvero i motivi del mancato godimento;
      g) di avere adeguata conoscenza della lingua italiana.
      g) Apporre  la  propria  firma in calce alla domanda; la stessa
non dovra' essere autenticata da alcun pubblico ufficiale.