Allegato A

  Fac-simile della domanda (da inviare su carta semplice)

          Al Magnifico rettore dell'Universita' degli studi di Teramo
          -  Ufficio  concorsi  e  dottorati  di  ricerca  - Viale F.
          Crucioli, 122 - 64100 Teramo

    ... sottoscritt... cognome
nome chiede di essere ammess... a partecipare al concorso
pubblico  per  l'ammissione  al  corso  di  dottorato di ricerca (XVI
ciclo)   in   diagnostica   per   immagini  e  chirurgia  endoscopica
veterinaria, indetto con decreto rettorale n. 25 del 6 febbraio 2001,
pubblicato  nella  Gazzetta Ufficiale - 4a serie speciale - n. 15 del
20 febbraio 2001.
    A tal fine dichiara sotto la propria responsabilita':
      a) di     essere     nat...     il     ...................    a
....................... prov. ......
nazione ................................;
      b) di essere residente in prov. ........... via
numero    civico    .............    c.a.p.    ...............   tel.
..................;
      c) di possedere la seguente cittadinanza: ;
      d) di aver conseguito il diploma di laurea in
in         data        ................................        presso
........................;
ovvero: che conseguira' il diploma di laurea in
presso ;
ovvero:  di  essere in possesso di un titolo conseguito in data .....
.......... presso e riconosciuto con provvedimento
dell'autorita' accademica rilasciato in data ;
      e) di  avere  adeguata  conoscenza  della lingua italiana (tale
dichiarazione deve essere resa solo dai cittadini stranieri);
      f) di  impegnarsi  a  frequentare  a  tempo  pieno  il corso di
dottorato  di  ricerca  secondo  le modalita' che saranno fissate dal
Collegio dei docenti;
      g) di scegliere la/le seguente/i lingua/e per la prova orale:
      h) di eleggere il seguente indirizzo
quale  recapito  cui  inviare  le  comunicazioni relative al presente
concorso,  e  di  impegnarsi  a far conoscere le eventuali successive
variazioni.
        Data ..................
                                       Firma ....................
              N.B.  - I cittadini italiani e comunitari che intendano
          fruire della borsa di studio di cui all'art. 9 del presente
          bando  dovranno,  inoltre,  produrre autocertificazione sul
          reddito personale complessivo annuo.
              Qualora  il  candidato  utilizzi  per  la presentazione
          della   domanda   di   partecipazione   al   concorso   per
          l'ammissione   al   dottorato  di  ricerca  il  sistema  di
          spedizione  a  mezzo  di  raccomandata  a.r.  e'  tenuto ad
          apporre sul retro della relativa busta tutte le indicazioni
          necessarie  ad  essere  identificato  come  il mittente del
          plico stesso.