Allegato


Fac-simile della domanda di ammissione
all'avviso pubblico per il conferimento
di incarico  quinquennale  di dirigente
medico   responsabile   di   struttura
complessa  del dipartimento  emergenza
accettazione,  disciplina  medicina  e
chirurgia d'accettazione e d'urgenza.

                                  Al Direttore Generale dell'Ospedale
                                  "Madre Giuseppina Vannini" Roma

    Il/La  sottoscritto/a  nato/a  a  il  e residente in via n. .....
c.a.p. citta' (prov...............)
    chiede  di essere ammesso all'avviso pubblico per il conferimento
di  un  incarico  quinquennale  di  dirigente  medico responsabile di
struttura   complessa   del   Dipartimento   emergenza  accettazione,
disciplina medicina e chirurgia d'accettazione e d'urgenza indetto da
codesto ospedale e pertanto dichiara:
    di   essere  cittadino  italiano  (o  di  uno  stato  dell'Unione
europea);
    di essere iscritto nelle liste elettorali del comune di ;
    di non aver riportato condanne penali;
    di  essere  in  possesso  del  diploma  di  laurea  in medicina e
chirurgia,   abilitato   alla   professione   ed   iscritto  all'albo
dell'ordine dei medici chirurghi;
    di essere in possesso dei seguenti requisiti specifici:
      anzianita' di servizio di ;
      specializzazione in ;
    di  essere  in  posizione  regolare  nei confronti degli obblighi
militari (per i candidati uomini);
    (dichiarare  eventuali  servizi espletati e le cause di eventuali
risoluzioni di rapporto di lavoro);
    di uniformarsi, nell'esercizio delle sue mansioni, agli indirizzi
etico-religiosi   dell'ente  ecclesiastico  Istituto  Figlie  di  San
Camillo.
    Alla presente unisce:
      curriculum datato e firmato;
      elenco  in  triplice copia dei documenti e titoli allegati che,
ove in semplice fotocopia, sono dichiarati conformi agli originali;
      documenti e titoli di cui al suddetto elenco.
        Data .............
                                     Firma ..........................
                                             (non autenticata)
    N.B.  -  dopo la firma si prega di ripetere l'indirizzo presso il
quale    si    desidera    ricevere    la   corrispondenza   relativa
all'espletamento dell'avviso, anche se gia' indicato nella domanda.
Avvertenze
    I documenti ed i titoli possono essere allegati in originale o in
copia   autenticata.  In  caso  di  presentazione  di  fotocopie  non
autenticate,  occorre  dichiararne  la conformita' agli originali nel
contesto della domanda, come indicato nel facsimile, oppure scrivendo
in  calce  a  ciascuna  fotocopia, la seguente dichiarazione datata e
firmata:
    Il sottoscritto nato a il
    dichiara   sotto  la  propria  responsabilita'  che  la  presente
fotocopia e' conforme all'originale in suo possesso.
    Per  eventuali  chiarimenti  gli  interessati potranno rivolgersi
presso  l'ufficio  concorsi  dell'ospedale "Madre Giuseppina Vannini"
via di Acqua Bullicante n. 4 - 00177 Roma, (tel. 06/24291287).
Il direttore generale: Dalla Porta