Allegato 1

Schema   di   domanda  selezione  per  l'assegnazione  di  ottantatre
incarichi di II livello dirigenziale al personale sanitario dell'area
medico legale
                                  Alla  direzione  generale I.NP.S. -
                                  Direzione   centrale   sviluppo   e
                                  gestione  - Risorse umane - Ufficio
                                  acquisizione  e  gestione risorse -
                                  Via Ciro il Grande, 21 - 00144 Roma
     ...l... sottoscritt...
                                (cognome    e    nome   -   carattere
stampatello) nat... a il
residente a (prov.........................)
attualmente          in         servizio         presso         matr.
.................................    (da   indicare   se   dipendente
I.N.P.S.),  con  la  qualifica  di ................. chiede di essere
ammess... a partecipare alla selezione in oggetto per la regione
    Fa presente che ogni comunicazione relativa alla selezione potra'
essere   inviata   all'indirizzo,   sottoindicato,   impegnandosi   a
comunicare    eventuali    variazioni    successive   ed   esonerando
l'Amministrazione  da ogni responsabilita' in caso di irreperibilita'
del destinatario:
                               (cognome e nome)
                                (via o pPiazza, ecc)
          (telefono)                  (c.a.p.)                (locali
ta'  e  provincia)      Ai  fini  della partecipazione alla selezione
dichiara:
      1) di essere in possesso dei requisiti previsti dall'art. 2 del
bando;
      2)  di  essere  in  possesso del diploma di specializzazione in
.......
allegato alla presente domanda.
    ...l...    sottoscritt...    medesim...   chiede,   inoltre,   la
valutazione:
      dei seguenti titoli di carriera:
        a) anzianità di servizio:                         |  dal ;
---------------------------------------------------------------------
        b) anzianità nelle qualifiche di: ex prima        |
qualifica professionale:                                  |  dal al ;
---------------------------------------------------------------------
        presso:                                           |
---------------------------------------------------------------------
        ex assistente, assistente diff. a tempo pieno:    |  dal al ;
---------------------------------------------------------------------
        presso:                                           |
---------------------------------------------------------------------
        ex assistente, assistente diff. a tempo defin.:   |  dal al ;
---------------------------------------------------------------------
        presso:                                           |
---------------------------------------------------------------------
        ex aiuto, aiuto differenziato a tempo pieno:      |  dal al ;
---------------------------------------------------------------------
        presso:                                           |
---------------------------------------------------------------------
        ex aiuto, aiuto differenziato a tempo defin.      |  dal al
---------------------------------------------------------------------
        presso:                                           |
---------------------------------------------------------------------
        dirigente medico 1° livello:                      |  dal al ;
---------------------------------------------------------------------
        presso:                                           |
---------------------------------------------------------------------
        ex primario:                                      |  dal al ;
---------------------------------------------------------------------
        presso:                                           |
---------------------------------------------------------------------
        dirigente medico 2° livello:                      |dal al ;
---------------------------------------------------------------------
        presso:                                           |
delle seguenti pubblicazioni (che allega):
    Allega,    altresi,    il   curriculum   professionale   relativo
all'attivita' prestata ed alla conseguente esperienza acquisita.
      Luogo e data . . . . . . .
                                                Firma . . . . . . . .