Allegato 1 Schema di domanda selezione per l'assegnazione di ottantatre incarichi di II livello dirigenziale al personale sanitario dell'area medico legale Alla direzione generale I.NP.S. - Direzione centrale sviluppo e gestione - Risorse umane - Ufficio acquisizione e gestione risorse - Via Ciro il Grande, 21 - 00144 Roma ...l... sottoscritt... (cognome e nome - carattere stampatello) nat... a il residente a (prov.........................) attualmente in servizio presso matr. ................................. (da indicare se dipendente I.N.P.S.), con la qualifica di ................. chiede di essere ammess... a partecipare alla selezione in oggetto per la regione Fa presente che ogni comunicazione relativa alla selezione potra' essere inviata all'indirizzo, sottoindicato, impegnandosi a comunicare eventuali variazioni successive ed esonerando l'Amministrazione da ogni responsabilita' in caso di irreperibilita' del destinatario: (cognome e nome) (via o pPiazza, ecc) (telefono) (c.a.p.) (locali ta' e provincia) Ai fini della partecipazione alla selezione dichiara: 1) di essere in possesso dei requisiti previsti dall'art. 2 del bando; 2) di essere in possesso del diploma di specializzazione in ....... allegato alla presente domanda. ...l... sottoscritt... medesim... chiede, inoltre, la valutazione: dei seguenti titoli di carriera: a) anzianità di servizio: | dal ; --------------------------------------------------------------------- b) anzianità nelle qualifiche di: ex prima | qualifica professionale: | dal al ; --------------------------------------------------------------------- presso: | --------------------------------------------------------------------- ex assistente, assistente diff. a tempo pieno: | dal al ; --------------------------------------------------------------------- presso: | --------------------------------------------------------------------- ex assistente, assistente diff. a tempo defin.: | dal al ; --------------------------------------------------------------------- presso: | --------------------------------------------------------------------- ex aiuto, aiuto differenziato a tempo pieno: | dal al ; --------------------------------------------------------------------- presso: | --------------------------------------------------------------------- ex aiuto, aiuto differenziato a tempo defin. | dal al --------------------------------------------------------------------- presso: | --------------------------------------------------------------------- dirigente medico 1° livello: | dal al ; --------------------------------------------------------------------- presso: | --------------------------------------------------------------------- ex primario: | dal al ; --------------------------------------------------------------------- presso: | --------------------------------------------------------------------- dirigente medico 2° livello: |dal al ; --------------------------------------------------------------------- presso: | delle seguenti pubblicazioni (che allega): Allega, altresi, il curriculum professionale relativo all'attivita' prestata ed alla conseguente esperienza acquisita. Luogo e data . . . . . . . Firma . . . . . . . .