Modello C


             DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI CERTIFICAZIONE
                (Art. 2 legge 4 gennaio 1968, n. 15 e
                   D.P.R. 20 ottobre 1998, n. 403)

    Il sottoscritto:
      cognome ............................................... (per le
donne indicare il cognome da nubile)
nome  ..........................  nato a ............................
(prov. ...................)    il    ...........................    e
residente            in            ..................................
(prov. ...................) via .....................................
n. ..........

                              Dichiara:


.............................................................;
.............................................................;
.............................................................;
.............................................................;
.............................................................;
    Il  sottoscritto  dichiara  di essere a conoscenza delle sanzioni
penali cui incorre in caso di dichiarazione mendace o contenente dati
non  piu'  rispondenti  a  verita',  come previsto dall'art. 26 della
legge   4 gennaio   1968,   n. 15,   e  successive  modificazioni  ed
integrazioni.
    Il  sottoscritto dichiara di essere a conoscenza dell'art. 11 del
decreto  del  Presidente  della  Repubblica  20 ottobre 1998, n. 403,
relativo  alla  decadenza  dai  benefici eventualmente conseguenti al
provvedimento   emanato   qualora  l'amministrazione,  a  seguito  di
controllo,  riscontri la non veridicita' del contenuto della suddetta
dichiarazione.
    Il  sottoscritto  ai  sensi  dell'art. 10  della  legge  675/1996
(tutela della persona e di altri soggetti rispetto al trattamento dei
dati  personali)  accorda il consenso affinche' i propri dati possano
essere trattati ed essere oggetto di comunicazione a terzi al fine di
provvedere agli adempimenti di obblighi di legge.

...............................
         (luogo e data)
                                           Il dichiarante
                                   ................................
                                    (firma per esteso e leggibile)