Modello C DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI CERTIFICAZIONE (Art. 2 legge 4 gennaio 1968, n. 15 e D.P.R. 20 ottobre 1998, n. 403) Il sottoscritto: cognome ............................................... (per le donne indicare il cognome da nubile) nome .......................... nato a ............................ (prov. ...................) il ........................... e residente in .................................. (prov. ...................) via ..................................... n. .......... Dichiara: .............................................................; .............................................................; .............................................................; .............................................................; .............................................................; Il sottoscritto dichiara di essere a conoscenza delle sanzioni penali cui incorre in caso di dichiarazione mendace o contenente dati non piu' rispondenti a verita', come previsto dall'art. 26 della legge 4 gennaio 1968, n. 15, e successive modificazioni ed integrazioni. Il sottoscritto dichiara di essere a conoscenza dell'art. 11 del decreto del Presidente della Repubblica 20 ottobre 1998, n. 403, relativo alla decadenza dai benefici eventualmente conseguenti al provvedimento emanato qualora l'amministrazione, a seguito di controllo, riscontri la non veridicita' del contenuto della suddetta dichiarazione. Il sottoscritto ai sensi dell'art. 10 della legge 675/1996 (tutela della persona e di altri soggetti rispetto al trattamento dei dati personali) accorda il consenso affinche' i propri dati possano essere trattati ed essere oggetto di comunicazione a terzi al fine di provvedere agli adempimenti di obblighi di legge. ............................... (luogo e data) Il dichiarante ................................ (firma per esteso e leggibile)