Allegato in=34; Al direttore generale dell'U.L.S.S. n. 5 - via Trento n. 4 - 36071 Arzignano (Vicenza) Il sottoscritto chiede di essere ammesso all'avviso pubblico per l'attribuzione dell'incarico di dirigente medico responsabile di struttura complessa - disciplina: anestesia e rianimazione indetto da codesta amministrazione. Dichiara, consapevole delle sanzioni previste per le dichiarazioni false, ai sensi e per gli effetti del decreto del Presidente della Repubblica n. 403/1998: 1) di essere nato a il e di risiedere attualmente a (c.a.p.) ......... in via n. .........; 2) di essere in possesso della cittadinanza italiana (a); 3) di essere/non essere iscritto nelle liste elettorali del comune di (b); 4) di avere/non avere riportato condanne penali (c); 5) di essere nella seguente posizione nei riguardi degli obblighi militari (d); 6) di essere in possesso dei seguenti titoli di studio conseguiti in data presso ; 7) di essere iscritto all'albo dell'ordine dei medici-chirurghi della provincia di ; 8) di essere in possesso dei seguenti requisiti previsti dal bando al punto e) ; 9) di aver/non aver prestato servizio presso pubbliche amministrazioni (e); 10) di esprimere il consenso all'utilizzo dei dati personali, compresi quelli sensilbili, se necessari alla procedura. Chiede infine che ogni comunicazione relativa al presente concorso venga fatta al seguente indirizzo: Sig. via n. .............. (c.a.p. ..................) comune provincia tel. ...../................... Allega tre copie dell'elenco dei documenti e dei titoli presentati (f). (luogo e data) .......... (firma) .......... (a) Salve le equiparazioni stabilite dalle leggi vigenti o cittadinanza di uno dei paesi dell'Unione europea. (b) In caso positivo: specificare in quale comune; in caso negativo: indicare i motivi della non iscrizione o della cancellazione dalle liste medesime. (c) In caso affermativo: specificare quali e in caso negativo dichiararne espressamente l'assenza. (d) Da compilare solo dai candidati di sesso maschile. (e) In caso affermativo: specificare l'amministrazione, la posizione funzionale ricoperta e la disciplina, se a tempo pieno o a tempo definito, i periodi (indicando eventuali periodi di aspettativa senza assegni) gli eventuali motivi di cessazione. (f) I documenti da allegare tassativamente, cosi' come le modalita' di loro presentazione, sono specificati nel bando. N.B.: Il presente fac-simile non e' utilizzabile per la presentazione della domanda.