Allegato
in=34;  Al  direttore generale dell'U.L.S.S. n. 5 - via Trento n. 4 -
36071 Arzignano (Vicenza)
    Il  sottoscritto chiede di essere ammesso all'avviso pubblico per
l'attribuzione  dell'incarico  di  dirigente  medico  responsabile di
struttura complessa - disciplina: anestesia e rianimazione indetto da
codesta amministrazione.
    Dichiara,    consapevole   delle   sanzioni   previste   per   le
dichiarazioni  false,  ai  sensi  e  per  gli effetti del decreto del
Presidente della Repubblica n. 403/1998:
       1) di   essere   nato  a  il  e  di  risiedere  attualmente  a
(c.a.p.) ......... in via n. .........;
       2) di essere in possesso della cittadinanza italiana (a);
       3) di  essere/non  essere  iscritto nelle liste elettorali del
comune di (b);
       4) di avere/non avere riportato condanne penali (c);
       5) di  essere  nella  seguente  posizione  nei  riguardi degli
obblighi militari (d);
       6) di  essere  in  possesso  dei  seguenti  titoli  di  studio
conseguiti in data presso ;
       7) di     essere    iscritto    all'albo    dell'ordine    dei
medici-chirurghi della provincia di ;
       8) di  essere  in possesso dei seguenti requisiti previsti dal
bando al punto e) ;
       9) di   aver/non   aver  prestato  servizio  presso  pubbliche
amministrazioni (e);
      10) di  esprimere  il consenso all'utilizzo dei dati personali,
compresi quelli sensilbili, se necessari alla procedura.
    Chiede   infine  che  ogni  comunicazione  relativa  al  presente
concorso venga fatta al seguente indirizzo:
      Sig.  via  n. .............. (c.a.p. ..................) comune
provincia tel. ...../...................
    Allega   tre   copie  dell'elenco  dei  documenti  e  dei  titoli
presentati (f).
(luogo e data) ..........
                                                   (firma) ..........
    (a) Salve  le  equiparazioni  stabilite  dalle  leggi  vigenti  o
cittadinanza di uno dei paesi dell'Unione europea.
    (b) In  caso  positivo:  specificare  in  quale  comune;  in caso
negativo:   indicare   i   motivi   della   non  iscrizione  o  della
cancellazione dalle liste medesime.
    (c) In  caso  affermativo:  specificare  quali e in caso negativo
dichiararne espressamente l'assenza.
    (d) Da compilare solo dai candidati di sesso maschile.
    (e) In   caso   affermativo:  specificare  l'amministrazione,  la
posizione  funzionale ricoperta e la disciplina, se a tempo pieno o a
tempo definito, i periodi (indicando eventuali periodi di aspettativa
senza assegni) gli eventuali motivi di cessazione.
    (f) I   documenti  da  allegare  tassativamente,  cosi'  come  le
modalita' di loro presentazione, sono specificati nel bando.
    N.B.:   Il   presente  fac-simile  non  e'  utilizzabile  per  la
presentazione della domanda.