Allegato Schema della domanda (in carta semplice) Raccomandata a.r. ...l... sottoscritt nat... a e residente in via ; chiede di essere ammess ... a partecipare all'avviso pubblico per l'attribuzione di incarico di direzione di struttura complessa, profilo professionale medici - disciplina medicina del lavoro e sicurezza negli ambienti di lavoro (ex secondo livello dirigenziale). Dichiara, sotto la propria responsabilita': a) di essere cittadino italiano o di uno degli Stati membri della CEE; b) di essere iscritto nelle liste elettorali del comune di (in caso di non iscrizione o di avvenuta cancellazione indicare i motivi); c) di non aver riportato condanne penali (indicare anche l'avvenuta concessione di amnistie, indulto, condono o perdono giudiziale); d) che per quanto riguarda gli obblighi militari, la propria posizione e' la seguente: e) di essere in possesso del diploma di laurea in medicina veterinaria; f) di essere in possesso del diploma di abilitazione all'esercizio professionale; g) di essere in possesso del diploma di specializzazione in: h) di essere iscritto all'albo dell'ordine dei medici chirurghi di: i) di essere in possesso dei seguenti titoli di precedenza o preferenza; l) di aver prestato i seguenti servizi presso pubbliche amministrazioni (indicare anche le eventuali cause di cessazione); m) autorizza l'uso dei dati personali ai sensi dell'art. 10 legge n. 675/1996; n) di non essere stato dichiarato decaduto o dispensato dall'impiego presso pubbliche amministrazioni (la dichiarazione va' resa anche se negativa). Il sottoscritto dichiara sotto la propria responsabilita' che quanto sopra dichiarato corrisponde a verita' e si obbliga a comprovarlo mediante la presentazione di prescritti documenti nei termini e con le modalita' del bando. Il sottoscritto chiede, infine, che qualsiasi comunicazione relativa al concorso venga inviata al seguente indirizzo: . data .................... firma ..............................