Allegato
Schema della domanda (in carta semplice)
Raccomandata a.r.
...l...  sottoscritt  nat...  a e residente in via ; chiede di essere
ammess ... a  partecipare  all'avviso  pubblico per l'attribuzione di
incarico  di  direzione di struttura complessa, profilo professionale
medici - disciplina medicina del lavoro e sicurezza negli ambienti di
lavoro (ex secondo livello dirigenziale).
    Dichiara, sotto la propria responsabilita':
      a) di  essere  cittadino  italiano  o di uno degli Stati membri
della CEE;
      b) di  essere iscritto nelle liste elettorali del comune di (in
caso  di  non  iscrizione  o  di  avvenuta  cancellazione  indicare i
motivi);
      c) di  non  aver  riportato  condanne  penali  (indicare  anche
l'avvenuta  concessione  di  amnistie,  indulto,  condono  o  perdono
giudiziale);
      d) che  per  quanto  riguarda gli obblighi militari, la propria
posizione  e' la seguente:       e) di essere in possesso del diploma
di laurea in medicina veterinaria;
      f)   di   essere   in  possesso  del  diploma  di  abilitazione
all'esercizio professionale;
      g) di essere in possesso del diploma di specializzazione in:
      h) di essere iscritto all'albo dell'ordine dei medici chirurghi
di:
      i) di  essere  in  possesso dei seguenti titoli di precedenza o
preferenza;
      l)  di  aver  prestato  i  seguenti  servizi  presso  pubbliche
amministrazioni (indicare anche le eventuali cause di cessazione);
      m) autorizza  l'uso  dei  dati  personali ai sensi dell'art. 10
legge n. 675/1996;
      n) di   non  essere  stato  dichiarato  decaduto  o  dispensato
dall'impiego  presso  pubbliche amministrazioni (la dichiarazione va'
resa anche se negativa).
    Il  sottoscritto  dichiara  sotto  la propria responsabilita' che
quanto  sopra  dichiarato  corrisponde  a  verita'  e  si  obbliga  a
comprovarlo  mediante  la  presentazione  di prescritti documenti nei
termini e con le modalita' del bando.
    Il  sottoscritto  chiede,  infine,  che  qualsiasi  comunicazione
relativa al concorso venga inviata al seguente indirizzo: .
      data ....................
firma ..............................