Fac-simile di domanda (da compilarsi su carta semplice)
Al   commissario   straordinario   dell'Azienda  U.S.L.  RM/A  -  Via
Ariosto, 3/9 - 00185 Roma
    ...l...  sottoscritt  (le  donne  coniugate  devono  indicare  il
cognome  da  nubile,  quindi  il nome seguito dal cognome del marito)
.....................   chiede  di  essere  ammess...  a  partecipare
all'avviso   pubblico,  per  titoli  e  colloquio,  pubblicato  nella
Gazzetta  Ufficiale  n. ......  del  ........................  per il
conferimento   di   un   incarico  di  direttore  medico,  disciplina
neonatologia,  della  struttura  complessa  U.Op. di neonatologia del
D.M.I.  presso  l'ospedale  S. Giacomo. A tal fine dichiara, sotto la
propria responsabilita':
      1) di essere nat... a il ......................;
      2)   di   essere   residente   in  via/piazza  ................
.......................;
      3) di essere cittadin... italian...;
      4)  di  essere  iscritt... nelle liste elettorali del comune di
(oppure di non essere iscritt... per il seguente motivo);
      5)  di  non  aver  riportato  condanne  penali  (oppure di aver
riportato le seguenti condanne penali);
      6) di essere in possesso dell'idoneita' fisica all'impiego;
      7)  di  essere  in  possesso della laurea in conseguita in data
.............. presso l'Universita';
      8) di essere iscritto all'albo/ordine professionale dei;
      9)  di  essere in possesso della specializzazione in conseguita
in  data  ...................  presso l'Universita' di, all'esercizio
professionale/titolo di conseguito il ..................... presso ;
      10)  di  essere  in  possesso  dell'anzianita'  di  servizio di
...........  anni  nella  posizione  o,  di  cui dal ............. al
...............  nella disciplina di e di essere in servizio di ruolo
alle dipendenze di;
      11)  di trovarsi per quanto riguarda gli obblighi di leva e del
servizio militare nella seguente posizione: ;
      12)  di  avere  prestato  servizio presso le seguenti pubbliche
amministrazioni,  (indicando  le  eventuali  cause  di cessazione del
rapporto di lavoro);
      13)  di  eleggere domicilio agli effetti del concorso in via n.
......... (c.a.p.) ............... tel. ..........................,
riservandosi  di comunicare tempestivamente ogni eventuale variazione
dello stesso all'Azienda U.S.L. U.Org. concorsi p.o.. stato giuridico
e reclutamento.
    Allega alla presente
      Data,
Firma (non autenticata)
N.B.: In  caso di presentazione di copie di documenti non autenticati
la dichiarazione di autenticita' deve essere fatta sulla fotocopia di
ciascun  documento  utilizzando la seguente dicitura: Il sottoscritto
nato   a   il  ........................  dichiara  sotto  la  propria
personale  responsabilita',  consapevole  delle conseguenze di natura
civile  e  penale cui puo' incorrere in caso di dichiarazioni false o
mendaci,  che  la presente fotocopia e' conforme all'originale in suo
possesso.
      Data, Firma