Fac-simile di domanda (da compilarsi su carta semplice) Al commissario straordinario dell'Azienda U.S.L. RM/A - Via Ariosto, 3/9 - 00185 Roma ...l... sottoscritt (le donne coniugate devono indicare il cognome da nubile, quindi il nome seguito dal cognome del marito) ..................... chiede di essere ammess... a partecipare all'avviso pubblico, per titoli e colloquio, pubblicato nella Gazzetta Ufficiale n. ...... del ........................ per il conferimento di un incarico di direttore medico, disciplina neonatologia, della struttura complessa U.Op. di neonatologia del D.M.I. presso l'ospedale S. Giacomo. A tal fine dichiara, sotto la propria responsabilita': 1) di essere nat... a il ......................; 2) di essere residente in via/piazza ................ .......................; 3) di essere cittadin... italian...; 4) di essere iscritt... nelle liste elettorali del comune di (oppure di non essere iscritt... per il seguente motivo); 5) di non aver riportato condanne penali (oppure di aver riportato le seguenti condanne penali); 6) di essere in possesso dell'idoneita' fisica all'impiego; 7) di essere in possesso della laurea in conseguita in data .............. presso l'Universita'; 8) di essere iscritto all'albo/ordine professionale dei; 9) di essere in possesso della specializzazione in conseguita in data ................... presso l'Universita' di, all'esercizio professionale/titolo di conseguito il ..................... presso ; 10) di essere in possesso dell'anzianita' di servizio di ........... anni nella posizione o, di cui dal ............. al ............... nella disciplina di e di essere in servizio di ruolo alle dipendenze di; 11) di trovarsi per quanto riguarda gli obblighi di leva e del servizio militare nella seguente posizione: ; 12) di avere prestato servizio presso le seguenti pubbliche amministrazioni, (indicando le eventuali cause di cessazione del rapporto di lavoro); 13) di eleggere domicilio agli effetti del concorso in via n. ......... (c.a.p.) ............... tel. .........................., riservandosi di comunicare tempestivamente ogni eventuale variazione dello stesso all'Azienda U.S.L. U.Org. concorsi p.o.. stato giuridico e reclutamento. Allega alla presente Data, Firma (non autenticata) N.B.: In caso di presentazione di copie di documenti non autenticati la dichiarazione di autenticita' deve essere fatta sulla fotocopia di ciascun documento utilizzando la seguente dicitura: Il sottoscritto nato a il ........................ dichiara sotto la propria personale responsabilita', consapevole delle conseguenze di natura civile e penale cui puo' incorrere in caso di dichiarazioni false o mendaci, che la presente fotocopia e' conforme all'originale in suo possesso. Data, Firma