Allegato
         Fac-simile di domanda (da inviarsi su carta semplice)
                                  Al   Policlinico   universitario  a
                                  gestione    diretta    area   delle
                                  politiche   del   personale  -  Via
                                       Colugna, 50 - 33100 Udine
    Il   sottoscritto   ..................................   nato   a
......................     il     ...............     residente    in
............................ (provincia di ..........................
)   c.a.p.   ...............   via  .................................
n. ......   chiede  di  essere  ammesso  a  partecipare  al  concorso
pubblico, per esami, per l'assunzione di quattro unita' di personale,
nella  categoria  C,  posizione economica 1, area socio-sanitaria, da
adibire  a  mansioni  proprie  di  infermiere,  presso il Policlinico
             universitario a gestione diretta di Udine.
    A  tal fine, con finalita' di autocertificazione, dichiara quanto
                               segue:
      a) di possedere la cittadinanza .............................;
      b) di  essere  iscritto  nelle  liste  elettorali del comune di
                            ............;
      c) di possedere il titolo di studio di ......................;
      d) di  essere  iscritto all'albo degli infermieri professionali
              di .................................... ;
      e)  di  non  essere  stato destituito o dispensato dall'impiego
presso  una pubblica amministrazione e di non essere stato dichiarato
decaduto  da altro impiego statale ai sensi dell'art. 127, lettera d)
del testo unico 10 gennaio 1957, n. 3, di non essere stato licenziato
per   giusta  causa  ai  sensi  dell'art. 1,  comma 61,  della  legge
                            n. 662/1996;
      f) (eventuali  condanne  penali,  anche  se  sia stata concessa
amnistia, condono, indulto e perdono giudiziale o procedimenti penali
                             pendenti);
      g) di  trovarsi  nella  seguente  condizione nei riguardi degli
  obblighi militari: ............................................ ;
      h) di  manifestare il proprio consenso, ai sensi degli articoli
10  e  11,  legge  31 dicembre  1996,  n. 675, al trattamento ed alla
comunicazione  dei  dati  personali  spontaneamente  forniti,  per le
finalita' e nei limiti di cui al bando concorsuale e subordinatamente
al  puntuale  rispetto  della vigente normativa, nella consapevolezza
che  il  conferimento  di  tali  dati  e'  obbligatorio ai fini della
            valutazione dei requisiti di partecipazione;
      i) di  eleggere domicilio agli effetti del presente concorso in
........................  via  ...........................  n. ......
c.a.p. ...............     tel. ...............    riservandosi    di
      comunicare tempestivamente ogni variazione dello stesso.
    Il  sottoscritto  dichiara,  inoltre,  di  essere  coniugato, con
                      n. ...... figli a carico.
    Dichiara, sotto la propria responsabilita', di essere consapevole
delle  conseguenze  penali  di  cui all'art. 26 della legge 4 gennaio
            1968, n. 15, in caso di false dichiarazioni.
                       Data .......................
                                Firma ...............................
             Allegati: quietanza versamento tassa concorso.