Allegato
   Fac-simile di domanda (da inviarsi su carta semplice)
                                  Al   Policlinico   universitario  a
                                  gestione   diretta   -  Area  delle
                                  politiche   del   personale  -  Via
                                  Colugna n. 50 - 33100 Udine
    Il    sottoscritto    ...............................    nato   a
........................  il  .........................  residente in
........................  (provincia  di .......................... )
c.a.p. .........................  via  ..............................
n. ............... chiede di essere ammesso a partecipare al concorso
pubblico,  per  esami,  a  due  posti  nella  categoria  C, posizione
economica  1,  area  tecnica,  tecnico-scientifica  e di elaborazione
dati,  per  le esigenze del laboratorio dell'Istituto di genetica del
Policlinico  universitario  a gestione diretta di Udine e funzioni di
diagnostica   molecolare,   citogenetica   e   collaborazione   nella
consulenza genetica.
    A  tal fine, con finalita' di autocertificazione, dichiara quanto
segue:
      a) di possedere la cittadinanza .............................;
      b) di  essere  iscritto  nelle  liste  elettorali del comune di
............. ...........................................;
      c) di      possedere     il     titolo     di     studio     di
......................................................;
      d) di  non  essere  stato  destituito o dispensato dall'impiego
presso  una pubblica amministrazione e di non essere stato dichiarato
decaduto  da altro impiego statale ai sensi dell'art. 127, lettera d)
del testo unico 10 gennaio 1957, n. 3, di non essere stato licenziato
per   giusta  causa  ai  sensi  dell'art. 1,  comma 61,  della  legge
n. 662/1996;
      e) (eventuali  condanne  penali,  anche  se  sia stata concessa
amnistia, condono, indulto e perdono giudiziale o procedimenti penali
pendenti);
      f) di  trovarsi  nella  seguente  condizione nei riguardi degli
obblighi militari:
      g) di  manifestare il proprio consenso, ai sensi degli articoli
10  e  11,  legge  31 dicembre  1996,  n. 675, al trattamento ed alla
comunicazione  dei  dati  personali  spontaneamente  forniti,  per le
finalita' e nei limiti di cui al bando concorsuale e subordinatamente
al  puntuale  rispetto  della vigente normativa, nella consapevolezza
che  il  conferimento  di  tali  dati  e'  obbligatorio ai fini della
valutazione dei requisiti di partecipazione;
      h) di  eleggere domicilio agli effetti del presente concorso in
..................  via .......................... n. ...............
c.a.p. .........................       telefono       ...............
riservandosi  di  comunicare  tempestivamente  ogni  variazione dello
stesso.
    Il  sottoscritto  dichiara,  inoltre,  di  essere  coniugato, con
n. .......... figli a carico.
    Dichiara, sotto la propria responsabilita', di essere consapevole
delle  conseguenze  penali  di  cui all'art. 26 della legge 4 gennaio
1968, n. 15, in caso di false dichiarazioni.
      Data ........................
                                    Firma ...........................
    Allegati: quietanza versamento tassa concorso.