Schema esemplificativo della domanda
(non soggetta all'imposta di bollo)
Al magnifico rettore
dell'Universita' degli studi della
Basilicata - Ufficio speciale
ricerca scientifica e rapporti
internazionali - via Nazario Sauro,
85 - 85100 Potenza
...l... sottoscritt... (a)
nat... a (provincia di .......................)
il ........................, residente a
(provincia di ........................) c.a.p. ....................
via
.................... n. ........ codice fiscale numero
telefonico: ............................. e-mail
Recapito eletto ai fini del concorso: (citta', ................ via,
n. ..... c.a.p. ..............., tel...........................);
(se il cittadino straniero, indicare un recapito italiano o la
propria ambasciata in Italia, eletta quale domicilio), chiede di
essere ammesso a partecipare al concorso per la selezione pubblica
all'ammissione al corso di dottorato di ricerca in
Dichiara sotto la propria responsabilita':
1) di essere in possesso del seguente diploma di laurea,
....................... conseguito in data .....................
presso l'Universita' di ;
2) di possedere il seguente titolo di studio , conseguito
presso l'Universita' straniera di , riconosciuto equipollente
dall'Universita' degli studi di con rettorale n. ............... del
(b);
3) di richiedere l'equipollenza della laurea straniera ai soli
fini dell'ammissione al corso di dottorato (c);
4) di essere cittadino (d);
5) di non aver riportato condanne penali e non avere
procedimenti penali in corso (c);
6) di essere iscritto nelle liste elettorali del comune di (f)
........
.......................... (se cittadino italiano);
7) di godere dei diritti civili e politici anche nello Stato di
appartenenza o provenienza (g) (se cittadino straniero);
8) di voler sostenere la prova orale nella lingua straniera;
(specificare quale) .................................;
9) ha adeguata conoscenza della lingua italiana (se cittadino
straniero);
10) di impegnarsi a frequentare a tempo pieno il corso di
dottorato secondo le modalita' fissate dal Collegio dei docenti;
11) di essere titolare di assegno di ricerca (specificare
settore scientifico-disciplinare) presso l'Universita' degli studi di
dal al ;
Il sottoscritto e' consapevole che, in caso di dichiarazioni
mendaci o contenenti dati non rispondenti a verita', e' prevista
l'applicazione delle sanzioni penali nonche' le altre sanzioni
previste dall'art. 11 del decreto del Presidente della Repubblica
n. 403/1998.
Data......................
Firma (h)
(da non autenticare)
(a) Le aspiranti coniugate devono indicare nell'ordine; cognome
da nubile, nome proprio, cognome del coniuge.
(b) Allegare documentazione.
(c) Allegare certificato di laurea con esami e votazione,
tradotto e legalizzato dalle competenti rappresentanze diplomatiche e
consolari.
(d) indicare il possesso della cittadinanza italiana, se
straniera indicare quale.
(e) In caso contrario indicare le condanne riportate, la data di
sentenza dell'autorita' giudiziaria che l'ha emessa, da indicare
anche se e' stata concessa amnistia, perdono giudiziale, condono,
indulto, ecc. e anche se nulla risulta nel casellario giudiziale. I
procedimenti penali devono essere indicati qualsiasi sia la natura
degli stessi.
(f) In caso di non iscrizione o di cancellazione dalle liste
elettorali indicare i motivi.
(g) In caso di mancato godimento, indicarne i motivi.
(h) apporre la propria firma in calce alla domanda; la stessa non
dovra' essere autenticata da alcun pubblico ufficiale.