Modello 1 SCHEMA DELLA DOMANDA DA REDIGERE SU CARTA SEMPLICE Al direttore generale della A.S.L. n. 2 - Savonese ...l... sottoscritt.................... chiede di essere ammess... all'avviso pubblico per il conferimento di incarico quinquennale di direttore U.O. - Anatomia patologica, bandito con provvedimento n. ........... del......... A tal fine consapevole, secondo quanto previsto dall'art. 76, decreto legislativo n. 443/2000, della responsabilita' penale cui puo' andare incontro in caso di dichiarazione mendace, falsita' negli atti ed uso di atti falsi dichiara quanto segue: 1) di essere nat... a ............(prov. di ......) il ......; 2) di essere residente in ........ via o piazza ............ n. ...... CAP ................ tel.........; 3) di essere in possesso della cittadinanza italiana (ovvero di essere in possesso del requisito equivalente seguente:................. ); 4) di essere iscritt... nelle liste elettorali del Comune di ..................... (ovvero di non essere iscritt... nelle liste elettorali per le seguenti motivazioni................... ); 5) le eventuali condanne penali riportate; 6) di avere conseguito la laurea in .............. presso .............. in data .................; 7) di avere conseguito il diploma di specializzazione in ............ presso ..................... in data ................; 8) di essere iscritt... all'albo dell'ordine professionale della ................. dal .............. n. di iscrizione: ...........; 9) di essere per quanto riguarda l'assolvimento degli obblighi militari nella posizione di .....................; 10) i servizi prestati come impiegati presso pubbliche amministrazioni e le eventuali cause di cessazione di precedenti rapporti di pubblico impiego; 11) che l'indirizzo al quale deve essere fatta ogni necessaria comunicazione relativa al presente concorso e' il seguente: ............; ...l... sottoscritt... dichiara altresi' di autorizzare l'Azienda al trattamento dei dati personali, ai sensi della legge 31 dicembre 1996, n. 675, finalizzati all'espletamento della procedura di avviso cui e' riferita la presente domanda. Data................. Firma ..................