Modello 1


         SCHEMA DELLA DOMANDA DA REDIGERE SU CARTA SEMPLICE

                              Al direttore generale della A.S.L. n. 2
                              - Savonese

    ...l...    sottoscritt....................   chiede   di   essere
ammess...   all'avviso  pubblico  per  il  conferimento  di  incarico
quinquennale  di  direttore  U.O.  - Anatomia patologica, bandito con
provvedimento n. ........... del.........
    A  tal  fine  consapevole,  secondo quanto previsto dall'art. 76,
decreto  legislativo  n. 443/2000,  della  responsabilita' penale cui
puo' andare incontro in caso di dichiarazione mendace, falsita' negli
atti ed uso di atti falsi dichiara quanto segue:
      1) di essere nat... a  ............(prov. di ......) il ......;
      2) di  essere  residente  in ........ via o piazza ............
n. ...... CAP ................ tel.........;
      3) di essere in possesso della cittadinanza italiana (ovvero di
essere      in      possesso      del      requisito      equivalente
seguente:................. );
      4)  di  essere  iscritt... nelle liste elettorali del Comune di
.....................  (ovvero  di  non essere iscritt... nelle liste
elettorali per le seguenti motivazioni................... );
      5) le eventuali condanne penali riportate;
      6)    di   avere   conseguito   la   laurea   in ..............
presso .............. in data .................;
      7)   di   avere   conseguito  il  diploma  di  specializzazione
in ............            presso .....................            in
data ................;
      8)  di  essere  iscritt...  all'albo  dell'ordine professionale
della .................            dal ..............           n. di
iscrizione: ...........;
      9)  di essere per quanto riguarda l'assolvimento degli obblighi
militari nella posizione di .....................;
      10)   i   servizi  prestati  come  impiegati  presso  pubbliche
amministrazioni  e  le  eventuali  cause  di cessazione di precedenti
rapporti di pubblico impiego;
      11)  che l'indirizzo al quale deve essere fatta ogni necessaria
comunicazione     relativa     al    presente    concorso    e'    il
seguente: ............;
    ...l... sottoscritt... dichiara altresi' di autorizzare l'Azienda
al  trattamento  dei dati personali, ai sensi della legge 31 dicembre
1996,  n. 675, finalizzati all'espletamento della procedura di avviso
cui e' riferita la presente domanda.
      Data.................
                                            Firma ..................