DOMANDA  DI PARTECIPAZIONE ALL'AVVISO DI SELEZIONE PER L'ATTRIBUZIONE
DELL'INCARICO  QUINQUENNALE  DI  DIREZIONE  DI  STRUTTURA COMPLESSA -
PROFILO   PROFESSIONALE:   MEDICO  -  DISCIPLINA  DI  RADIOLOGIA  (EX
DIRIGENTE  MEDICO DI 2o LIVELLO) PRESSO L'AZIENDA SANITARIA U.S.L. N.
               2 DI POTENZA DELLA REGIONE BASILICATA.

                                  Al  direttore generale dell'Azienda
                                  sanitaria   U.S.L.   n.   2  -  Via
                                  ...................................
                                  ..............

    Il  sottoscrittto nato a provincia di il e residente in provincia
di  , in via ........................ n. ......... laureato in chiede
di  essere ammesso a partecipare all'avviso pubblico di selezione per
l'attribuzione  di  incarico  qinquenna1e  di  direzione di struttura
complessa  - profilo professionale: medico - disciplina di radiologia
(ex  dirigente  medico  di  2o  livello).  Pubblicato  nella Gazzetta
Ufficiale della Repubblica n. ......... del
    A tal fine dichiara sotto la propria responsabilita', consapevole
delle sanzioni previste in caso di dichiarazioni mendaci, di:
      a) essere cittadino italiano;
      b) essere iscritto nelle liste elettorali del comune di (1);
      c) di  non  aver  riportato condanne penali (oppure indicare la
data del provvedimento e l'autorita' che lo ha emesso) (2);
      d) per  quanto riguarda gli obblighi militari, la sua posizione
e' la seguente: ;
      e) di essere in possesso dei seguenti titoli e requisiti:
    Recapito presso cui indirizzare le comunicazioni:
      Data .................
                             Firma ..................................
                            (da non autenticare ai sensi dell'art. 3,
                                comma 5 della legge n. 127/1997)

    (1) In  caso  di non iscrizione o di avvenuta cancellazione dalle
                                 liste elettorali, indicare i motivi.
    (2) Anche  se  siano  state concesse amnistia, indulto, condono o
perdono giudiziale.