Allegato A
Schema esemplicativo di domanda
(da compilare in modo leggibile)

                                  Al   direttore   generale   azienda
                                  U.S.L.  n. 1 di Massa Carrara - Via
                                  Don  Minzoni,  3  -  54033  Carrara
                                  (Massa)

    Il  sottoscritt...  (cognome  e  nome) chiede di partecipare alla
selezione pubblica per il conferimento di un incarico di direzione di
struttura  complessa di dirigente medico di «radiodiagnostica» per la
U.O.C.  aziendale  di  «Radiodiagnostica», indetto da codesta azienda
con deliberazione del direttore generale n. 483/03.
    A   tale  fine,  a  conoscenza  delle  sanzioni  penali  previste
dall'art. 76 del decreto del Presidente della Repubblica n. 445/2000,
applicabili   in  caso  di  falsita'  delle  presenti  dichiarazioni,
dichiara   ai   sensi  del  predetto  decreto  del  Presidente  della
Repubblica:
      1)    di    essere    nat...    a   prov.   ..............   il
.............................;
      2)    di    essere    residente    nel    comune    di    prov.
........................;
      3)  di  essere  cittadin...  italiano  (ovvero  di  altro stato
dell'Unione europea);
      4)  di  essere  iscritt... nelle liste elettorali del comune di
(ovvero  di  non  essere  iscritt...  nelle  liste  elettorali per il
seguente motivo: ;
      5)  di  non  aver  riportato  condanne  penali  (ovvero di aver
riportato le seguenti condanne: );
      6) di essere in possesso dei seguenti titoli di studio: diploma
di  laurea  in  medicina e chirurgia, conseguito presso l'universita'
degli  studi  di  in  data  con  la seguente votazione ........../110
Specializzazione  in  conseguita  presso  l'universita'  di  in  data
..................................;
      7)  di  essere  iscritto al n. dell'albo dell'ordine dei medici
della  provincia  di (in caso di iscrizione all'albo in uno dei Paesi
membri dell'Unione europea, indicare quale);
      8) di trovarsi nella seguente posizione per quanto riguarda gli
obblighi militari: ;
      9)  di  avere  prestato  servizio  presso le seguenti pubbliche
amministrazioni  (ovvero:  di  non avere mai prestato servizio presso
pubbliche   amministrazioni):   Ente  dal  ..........  al  ..........
qualifica  di  inquadramento professionale (indicare la tipologia del
rapporto  di  lavoro,  esempio:  dipendente  a  tempo indeterminato e
pieno,   tempo  definito  o  part-time  con  indicazione  dell'orario
settimanale)
    Dichiara inoltre che ricorrono/non ricorrono le condizioni di cui
all'ultimo  comma  dell'art.  46  del  decreto  del  Presidente della
Repubblica  20  dicembre  1979,  n.  761,  in presenza delle quali il
punteggio  di anzianita' deve essere ridotto. (In caso positivo, deve
essere  precisata la misura della riduzione del punteggio). La misura
della riduzione del punteggio e' la seguente .
    Di  non  essere/di  essere  stato  destituito  o  dispensato  dal
servizio prestato presso l'ente (in caso positivo) cause:
    Al   fine   di   rendere   formalmente  valide  le  dichiarazioni
sostitutive  di atto di notorieta' sopra rese, allega copia di valido
documento  di  riconoscimento  ai  sensi  dell'art.  38, comma 3, del
decreto del Presidente della Repubblica n. 445/2000.
    Dichiara inoltre di essere consapevole che ai sensi dell'articolo
15-quinquies,  del  decreto legislativo n. 229/1999 l'incarico di cui
al presente bando implica il rapporto di lavoro esclusivo.
    Allega alla presente domanda:
      la ricevuta della tassa di selezione;
      un  curriculum  professionale,  datato, firmato e corredato dei
documenti  e  titoli  che intende presentare concernenti le attivita'
professionali, di studio, direzionali-organizzative;
      un elenco in triplice copia di tutti i documenti allegati;
      una fotocopia non autenticata di valido documento di identita'.
    ...l...  sottoscritt...,  impegnandosi  a comunicare per iscritto
eventuali  variazioni del recapito, chiede che tutte le comunicazioni
riguardanti la selezione vengano indirizzate a:
    comune ...................................... prov. ........
c.a.p. ...... - via/p.za ..........., n. ..... (tel...../........).

    ...l...  sottoscritt...  autorizza  infine, ai sensi dell'art. 11
legge  n. 675/1996,  l'amministrazione dell'azienda U.S.L. l di Massa
Carrara  al  trattamento  di  tutti  i  dati personali forniti con la
presente   istanza   e   formati  successivamente  nell'ambito  dello
svolgimento  della  procedura  selettiva,  per  le finalita' espresse
nell'apposito   paragrafo   inserito   nell'avviso  sotto  il  titolo
«Trattamento dei dati personali».
      Data, ............

                             Firma candidato .....................
                                              (Da non autenticare)