Fac-simile di domanda (in carta semplice)
Al  direttore  generale dell'azienda sanitaria A.S.L. n. 1, via Roma,
187 - 85029 Venosa (Potenza)
    Il/La   sottoscritto/a   ....................  chiede  di  essere
ammesso/a  a  partecipare  all'avviso  pubblico  per  il conferimento
dell'incarico quinquennale di dirigente medico di struttura complessa
di   centro   integrato   di   medicina  dell'invecchiamento,  presso
l'ospedale  di Venosa, di codesta azienda e pubblicato nella Gazzetta
Ufficiale - 4ª serie speciale n. ........ del ................
    A   tal   fine   dichiara  sotto  la  propria  responsabilita'  e
consapevole  delle  sanzioni penali previste dall'art. 76 del decreto
del  Presidente della Repubblica n. 445/2000 per false attestazioni e
mendaci dichiarazioni:
      di essere nato a ..................(prov. di .........);
      di  essere  residente in ................(prov ........) c.a.p.
......... via.......................... n. ..............;
      di essere cittadino italiano (ovvero cittadino di uno dei Paesi
dell'Unione europea);
      di   essere   iscritto   nelle   liste  elettorali  del  comune
di........................ ;
      di  aver  riportato  le seguenti condanne penali (ovvero di non
aver riportato condanne penali) ;
      di essere in possesso:
        a) della laurea in medicina e chirurgia;
        b) dell'abilitazione all'esercizio professionale;
        c) dell'iscrizione  all'ordine  dei  medici  della  provincia
di...................... ;
        d) della specializzazione in........................ ;
      di  aver/non aver prestato servizio presso ....................
(pubbliche  amministrazioni)  e di aver risolto il rapporto di lavoro
per ......................................;
      la   propria   posizione   riguardo   gli   obblighi   militari
...................... (per i soli candidati maschi);
      di essere fisicamente idoneo all'impiego ed alla funzione;
      di  essere  disposto  in caso di nomina a raggiungere qualsiasi
destinazione di servizio.
    Allega:
      certificato di iscrizione all'ordine dei medici;
      curriculum formativo e professionale e relativa documentazione;
      certificazioni   relativi   ai   titoli  (di  carriera,  titoli
accademici e di studio, pubblicazioni e titoli scientifici).
    Chiede  che  tutte le informazioni relative alla presente istanza
siano indirizzate a:
...................................................
c.a.p. (........) .............................
    Autorizza l'azienda U.S.L. n. 1 al trattamento dei dati personali
e sensibili ai sensi dell'art. 10, comma 1, della legge n. 675/1996.
Firma .............................................